美國康復體系下的康復護士規(guī)范化教育啟示
總結分析發(fā)達國家在相應康復醫(yī)療體系下的康復專科護士培養(yǎng)機制，可以在一定程度上為我國康復護理專業(yè)化發(fā)展提供借鑒。
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“準入”是醫(yī)療資源下沉的第一道坎
發(fā)布時間：2017年10月12日 閱讀：5158 來源：網絡
【今天在微博發(fā)了一條“都說梅奧對病人服務好，秘訣在哪里？”的博文，其中說及“薄利多銷”，引起了很多熱烈討論，但沒有涉及到體制的實質.....】
醫(yī)改這么多年，取得了一些可喜的成績，但還存在一些不容忽視的問題，基層醫(yī)療改革、鼓勵社會資本辦醫(yī)和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等還不是很成功。比如，現(xiàn)如今涌現(xiàn)出形形色色的醫(yī)聯(lián)體，以期讓大專家下沉到基層提供醫(yī)療服務，但現(xiàn)行的技術準入標準把重點放在“機構”而不是“人和機構”相結合，導致腔鏡技術、導管技術等很多成熟技術不能隨人而跑，不能在基層醫(yī)療機構開展，從而無法惠及普羅大眾，也導致醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)舉步維艱。
為了促進醫(yī)療資源下沉，中央政府發(fā)出不少政策。然而，“政策多”說明問題復雜，同時也說明“政策無力”，根本原因就是沒有跳出“計劃經濟的思維”以及由此帶來的部門利益。
2017年9月29日李克強總理簽批的《國務院關于取消一批行政許可事項的決定》（國發(fā)〔2017〕46號，以下簡稱《決定》）取消40項國務院部門實施的行政許可事項和12項中央指定地方實施的行政許可事項，由此可以看出央府對準入審批的態(tài)度。
《決定》取消國家衛(wèi)生計生委負責的三級醫(yī)院評審結果復核與評價，并要求國家衛(wèi)生計生委以后通過以下措施加強事中事后監(jiān)管：制定醫(yī)療機構評審辦法和評審標準；評審委員會要逐步去行政化，政府官員不得在評審委員會中兼職任職，政府部門不得干涉評審委員會工作；對評審委員會的評審實施監(jiān)督，嚴肅查處違法違規(guī)行為。雖然醫(yī)院等級評審依然存在，但似乎開始出現(xiàn)一些轉變——逐步走向第三方評價。
對于醫(yī)院等級評審，我一直以來持“等級去勢”的態(tài)度?！暗燃壴u審”應當是以持續(xù)改進質量為目的，尤其在區(qū)域醫(yī)療質量差距越來越大的情勢下，借評審之力促使地方政府加大投入，提升基層醫(yī)院吸引力，推進更多醫(yī)療技術在縣級以下醫(yī)院保質保量開展。
因此，在我主政廣東醫(yī)政期間，率先打破“區(qū)域等級”的限制：醫(yī)院只要達到三級醫(yī)院的標準，并獲得當地政府的批準，均可申請“三級甲等”醫(yī)院等級評審。也就是說，不管是區(qū)縣級還是鎮(zhèn)級醫(yī)院，均可申請。
事實上，廣東開創(chuàng)的先河，在當時也遭到諸多同行的非議，甚至原衛(wèi)生部也派人下來暗中督查，不過督查結果是“滿意”——這些區(qū)縣醫(yī)院和鎮(zhèn)級醫(yī)院的管理水平比內地不少地級市和省級醫(yī)院都高，比如中山市小欖人民醫(yī)院、高州市人民醫(yī)院等。至于是否“勞民傷財”，這是醫(yī)院管理的問題；申請什么等級，這是地方政府的意志和醫(yī)院的意愿。我認為，醫(yī)院等級評審的初級目的是如何達到全員參與的、持續(xù)的、自愿的質量管理，終極目的是用統(tǒng)一的質量標準評價所有的醫(yī)療機構，JCI認證就是我們的標桿。
其實，大家踴躍“上三甲”的一個重要原因就是試圖突破“等級柵欄”。因為原衛(wèi)生部醫(yī)政司2012年頒布的《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》第十條明確指出：“三級醫(yī)院重點開展三、四級手術。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術?！彪m然一些手術可以越級開展，但依然是以“等級準入”為前提。
隨著醫(yī)改的步步深入，很多政策已經成為“柵欄”。深圳近日也敢于改變國家只允許診所開設1個診療科目的規(guī)定，將診所診療科目設置調整為1-4個。事實上，目前很多醫(yī)院都在“沖破柵欄”“鋌而走險”。與其堵，不如疏！
所以，我建議廢除醫(yī)療技術按醫(yī)院等級準入。一是國際上并沒有明確規(guī)定醫(yī)院或醫(yī)生該不該做什么，很多都是通過行業(yè)自治與專業(yè)自律；二是醫(yī)改多年來的任務難以“完美”落實，關鍵就是醫(yī)生無法帶著技術流動。目前所推行的“醫(yī)聯(lián)體”也是試圖讓醫(yī)生到基層做一些實事，解決一些實際問題，從而使90%的患者看病不出縣。而只有醫(yī)療技術跟著醫(yī)生走，醫(yī)聯(lián)體才能解決看病難的問題。只有醫(yī)生通，醫(yī)聯(lián)體才不痛！
如何使醫(yī)療技術跟著醫(yī)生走呢？
首先，醫(yī)生的價值不能根據醫(yī)院的等級來定價，因為一個醫(yī)生在二級醫(yī)院或三級醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務質量是一樣的，比如美國的保險公司給醫(yī)生定價并沒有根據醫(yī)院的大小。
其次，醫(yī)療機構能開展什么技術不應按等級，而應根據技術規(guī)范和安全標準予以準入。很多我們認為“危險系數”很高的技術，國外的診所和日間病房都可以開展了。
第三，積極推進由醫(yī)生個人購買的醫(yī)療責任險。其作用遠遠不止在于“賠償”，更重要的是使醫(yī)生更有責任感。
第四，以上的條件確定，醫(yī)保支付或保險支付就應該按醫(yī)生服務、醫(yī)院服務、檢查檢驗服務和藥品服務等分賬支付，徹底使醫(yī)生的“責權利”相結合。
總而言之，有資質的醫(yī)生可以在有資質的醫(yī)療機構開展該項醫(yī)療技術；醫(yī)院的資質不是等級準入而是條件準入。
在結束本文之前，有一段有關“準入”的話必須提一下。隨著取消公立醫(yī)院行政級別、事業(yè)單位人事編制、福利社會化以及職稱制度改革，臨床與科研人員分類管理勢在必行，臨床醫(yī)生不再是通過寫“論文”來獲得并不同質的“職稱”。有消息稱，將來“大醫(yī)院”可以自己定職稱；也有消息稱，職稱將“對基層人員傾斜”……云云總總，如果屬實，職稱將更失去其“同質”的內涵，這樣的職稱還有什么意義呢？不僅如此，“職稱”也將隨著醫(yī)院等級的弱化、消失而失去其意義。
最后需要強調的是，不管醫(yī)改往哪個方向發(fā)展，發(fā)展成什么樣，醫(yī)療安全都是永恒的主線，都是醫(yī)院管理的一條紅線——安全至上！我呼吁醫(yī)院管理者，一定要提高思想認識，高度重視醫(yī)療安全，切實貫徹落實各項準入標準及醫(yī)療核心制度等，采取多方舉措保障醫(yī)療安全，比如增加醫(yī)院后勤投入、信息化投入的占比，消除安全隱患。
文章來源：健康界 作者：廖新波
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