“DRG這條路中國勢必得走，接下來醫(yī)院要應(yīng)對一系列問題，比如床位空出、藥品耗材降價、檢查量減少......也就一兩年內(nèi)，就會全面實施。”面對DRG發(fā)展的趨勢，北京保誠醫(yī)院管理有限公司副總經(jīng)理陳寶元給出了預(yù)判。

目前，我國尚未形成統(tǒng)一的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）系統(tǒng)，在中國大陸比較有影響力的4個版本DRG系統(tǒng)分別是CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、上海版DRG，同大陸而言，我國臺灣地區(qū)實施DRG相對較早，也形成了諸多寶貴經(jīng)驗，可供醫(yī)院管理者及行業(yè)人士參考。

臺灣的DRG是如何實施的？和大陸的版本有哪些相似？在DRG還未全面鋪開之際，醫(yī)院和醫(yī)生要做哪些準(zhǔn)備？

對于這些疑問，接下來，陳寶元將一一拋出答案。

臺灣DRG版本及分類架構(gòu)

DRG最先是在美國推行，隨后被各國引入，并本土化改造升級。雖然，各國家之間，推進(jìn)DRG的時間、版本不同，但在陳寶元看來，大家推行DRG的初衷都是一樣，那就是在醫(yī)療費用的大幅度增長下，保險不堪重負(fù)，必須尋求新的支付方式來控費，而DRG就是一個很好的工具。

陳寶元說道“臺灣也同樣承受著醫(yī)療費用快速增長的壓力，據(jù)未完全統(tǒng)計，2008年臺灣醫(yī)療總費用為4634個億臺幣，2018年約達(dá)到7600個億?！?10年間，醫(yī)療費用增長接近翻番。

在醫(yī)療費用不斷增長的壓力下，“論量計酬”方式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，因此在1995年臺灣開始引入DRGs，2002年開始公告第一版TW-DRGs，隨后版本不斷升級，2006 年開始推行DRGs 支付制度，并于2010 年1 月1 日正式啟動實施TW—DRGs，截至目前，臺灣DRGs項目已經(jīng)增加至1716項。

陳寶元介紹到，臺灣TW-DRG與大陸CN-DRG非常類似。TW-DRG有25個MDC（主要疾病分類），CN-DRG有26個MDC。每個MDC都是一個不同的疾病形態(tài)，分組器利用病例的診療信息進(jìn)行分組，比如呼吸系統(tǒng)疾病、骨科系統(tǒng)疾病，不同疾病會被分到各個不同的MDC。分類時候先看主要診斷群然后把病例分到對應(yīng)的MDC，再根據(jù)主要手術(shù)、主要診斷、出院情況、年齡、有無合并癥和并發(fā)癥等進(jìn)行DRG分組。

臺灣DRG的付費模式的三大優(yōu)勢

目前國內(nèi)的DRG分組大約在700組，比較好的地區(qū)，也只能達(dá)到1000組，而臺灣的DRG分組達(dá)到1700多種。談及臺灣如何將這些病組管理好？TW-DRG有哪些優(yōu)勢值得大陸借鑒時，陳寶元侃侃而談，他認(rèn)為臺灣DRG主要有幾大優(yōu)勢：

▌一、支付規(guī)則清晰，避免醫(yī)院出現(xiàn)推諉重癥現(xiàn)象

中國臺灣DRG 支付是各醫(yī)院先向臺灣健保署申報各院的住院病例，通過審核后，臺灣健保署才予以支付相關(guān)費用。

值得注意的是，臺灣TW-DRG模式在支付方式過程中，每個DRGs設(shè)置了權(quán)重系數(shù)RW。

當(dāng)實際醫(yī)療服務(wù)點數(shù)介于定額臨界線上下時，DRG支付金額=相對權(quán)重RW×標(biāo)準(zhǔn)給付額。根據(jù)主要診斷及并發(fā)癥情況，醫(yī)療資源消耗越多的權(quán)重系數(shù)會越大，這樣避免醫(yī)院因為接重癥患者出現(xiàn)虧損現(xiàn)象。

當(dāng)實際醫(yī)療服務(wù)點數(shù)高于上限臨界點，超出部分打“八折”， 即Tw-DRGs支付定額+(實際醫(yī)療服務(wù)點數(shù)-醫(yī)療服務(wù)點數(shù)上限臨界點)*80%，即如果實際醫(yī)療點數(shù)超過DRG的上限臨界點，健保署會對超出部分的醫(yī)療點數(shù)支付80%，剩余才由醫(yī)院自行承擔(dān)。

為避免病人因特殊疾病，需耗用大量的醫(yī)療資源，而造成醫(yī)院大額的虧損，致醫(yī)院拒收，而成為“人球”現(xiàn)象，健保排除主診斷為癌癥、主或次診斷為臟器移植并發(fā)癥及后續(xù)住院、性態(tài)未明腫瘤案件、ECMO、死亡……等十三類的不適用診斷碼及處置碼。醫(yī)院會把這些病例排除在DRG之外，可以論量計酬；一些創(chuàng)新技術(shù)也排除在DRG之外，正是因為支付規(guī)則清晰，所以臺灣在醫(yī)保支付上最大程度避免醫(yī)院推諉重癥患者。

▌二、DRG樣本不是醫(yī)院孤立數(shù)據(jù)，以全區(qū)域數(shù)據(jù)作為樣本

陳寶元進(jìn)一步闡述到，目前大陸的醫(yī)院DRG系統(tǒng)病例是來自一個醫(yī)院的數(shù)據(jù)，無法和外界比較，而臺灣的是以全臺灣的數(shù)據(jù)為樣本，這樣數(shù)據(jù)很有參考價值。

為什么中國大陸不能收集這么大的數(shù)據(jù)樣本呢？陳寶元解釋道，因為臺灣只有2300萬人口，20幾個縣城，所以能做到以全臺灣數(shù)據(jù)為樣本。陳寶元建議：大陸可以以省份或者市為單位，建立屬于自己的DRG模式，以區(qū)域做試算，而不是全國。

全國地區(qū)差異大，如果以全國數(shù)據(jù)為樣本，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源消耗多，結(jié)余少，可能會虧損；而不發(fā)達(dá)地區(qū)資源消耗少，可以會盈利更多。

▌三、信息化建設(shè)完善，重復(fù)用藥、重復(fù)檢查降低

臺灣所有醫(yī)例，任何處方24小時必須上傳到健保局，而且CT 、MRI等影像報告必須傳輸?shù)浇”＞值膫}儲系統(tǒng)。

同時，在臺灣的醫(yī)院里看不到患者手拿X光片的現(xiàn)象，都是電子化，如果要取得這些數(shù)據(jù)，可以讓醫(yī)師到健保倉儲系統(tǒng)里調(diào)?。会t(yī)師開藥記錄24小時上傳到系統(tǒng)后，其他機(jī)構(gòu)在病人確認(rèn)同意下可以調(diào)出近40天的用藥詳情，這樣可避免患者重復(fù)開藥的現(xiàn)象，也可增加病人的用藥安全。

除了信息化的互聯(lián)互通，臺灣的DRG涵蓋住院前的門診檢查，門診產(chǎn)生的相關(guān)檢查費用，也會被合并到當(dāng)次DRG住院費用中。否則，以內(nèi)地情況為例，DRG正實施，很多醫(yī)院會把檢查挪移到門診，這樣醫(yī)保就會多支付很多費用。

DRG延伸出的三大問題，中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)最危急

“DRG這條路中國勢必得走，接下來醫(yī)院要應(yīng)對一系列問題，比如為節(jié)約醫(yī)療資源的耗用，縮短住院天數(shù)床位空出、藥品耗材降價、檢查占比降低......也就一兩年內(nèi)，就會全面實施?！泵鎸RG發(fā)展的趨勢，陳寶元給出了預(yù)判，同時他向醫(yī)學(xué)界闡述了，DRG在實施的過程中，必然會延伸出一些問題：

▌1.首先空床率增加，中小醫(yī)院難捱

醫(yī)院降低住院天數(shù)，這樣空床數(shù)就會增多。這個時候，醫(yī)院就要增加病患來源提高運營效率，對于大醫(yī)院來說，患者絡(luò)繹不絕，會有保障。但對于中小型醫(yī)院影響會特別大?！霸谂_灣剛實施DRG的時候，一些小型醫(yī)院會倒閉掉，這是未來在內(nèi)地或許會產(chǎn)生的問題”

▌2.進(jìn)口藥品、高值耗材使用率降低

DRG實施后，價格是固定的，這意味著你資源消耗越大，利潤就會越低、空間越小，所以醫(yī)院為了節(jié)省成本，會放棄進(jìn)口藥品、高值耗材，而選擇同等療效的國產(chǎn)藥物及耗材。

▌3.減少檢查，人力使用率降低

同樣，醫(yī)院為了減少檢查、檢驗的項目的操作，而隨之而來的還有人力使用降低，這都是醫(yī)院要預(yù)想的問題。

醫(yī)學(xué)界：DRG實施后醫(yī)院最需要做的事是什么？

>>陳寶元：最重要的事是對病案室人員的培訓(xùn)，也就是疾病做分類的人員的培訓(xùn)，因為這類人員會影響到醫(yī)院以后DRG的收入。以后同樣一個疾病在DRG里不再是一個單價，同樣是闌尾炎，可能同時有4種情況，具有復(fù)合診斷的闌尾切除術(shù)伴或不伴合并癥與伴隨??；闌尾切除術(shù)，伴或不伴合并癥與伴隨病，那么到底歸哪組DRG碼對醫(yī)院最有利呢？

這時候首先要做的是教育相關(guān)醫(yī)療人員，尤其是醫(yī)師，讓醫(yī)師對DRGs支付制度有清楚的觀念，而能在DRG病人診療之初，就能夠依病況，如主診斷及主手術(shù)等，判斷DRG的歸屬，如此在住院期間就不會發(fā)生遺漏記載相關(guān)重要處置、合并癥及并發(fā)癥的情形，同時也會詳實記載病歷紀(jì)錄。

次要的是透過計算機(jī)之輔助，在病患住院期間之治療過程中，依據(jù)所下之診斷及處置，隨時提示醫(yī)師有關(guān)DRG歸屬原則及注意事項，以避免誤判及遺漏。

其三在病患出院后，經(jīng)由疾病分類人員根據(jù)醫(yī)師所記載的病歷內(nèi)容，以專業(yè)判斷后再提醒醫(yī)師或做部分DRG歸屬的修正，但是此時的效益可說是最差，亦是最不得已的方法。

醫(yī)學(xué)界：運用好DRG后，如何能能實現(xiàn)醫(yī)院的績效管理？

>>陳寶元：DRG在醫(yī)院績效的運用上可分成提升效率、降低服務(wù)的單位成本兩個部分。

服務(wù)效率的提升，主要可從兩方面著手，一種是提升中間產(chǎn)出的效率，另一種是提升最后產(chǎn)出的效率。

以提升中間產(chǎn)出的效率而言，必須對人力、物料及病床數(shù)等進(jìn)行成本控制，在運作盡可能地使用最少的人力，并將作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)化，以使每名員工的生產(chǎn)力達(dá)到最大化。除了減低人力成本外，其它提升效率的計劃則包括縮減病床數(shù)的使用以及推動聯(lián)合采購等。

另外，提升最后產(chǎn)出的效率，則是提高醫(yī)院治療病患的效率，如減少住院日數(shù)及輔助性服務(wù)的使用、鼓勵醫(yī)師將病患轉(zhuǎn)至門診。為了要達(dá)到住院日數(shù)減少，醫(yī)院管理者需要發(fā)展入院檢查計劃，以使醫(yī)師有更多機(jī)會在門診治療病患；提倡出院計劃以縮短住院日數(shù);或是與居家護(hù)理、護(hù)理照護(hù)機(jī)構(gòu)合作，以促進(jìn)病患盡早出院的可能性。

降低單位成本，可以通過一個量化的方式把各種醫(yī)療服務(wù)方式估算比較，然后找出一個可能溢酬的實施路徑。比如一個闌尾炎的切除術(shù)，10000元，如果你使用醫(yī)療資源是8000元，那么剩下的2000元就是你的溢酬；如果醫(yī)療資源超出了，那就是虧損。

醫(yī)學(xué)界：DRG實施后，會以哪些指標(biāo)考核醫(yī)護(hù)？

>>陳寶元：DRG實施后，對醫(yī)護(hù)的考核不再是你做得多就拿得多，而是要根據(jù)你的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等去考核，這些考核指標(biāo)納入DRG工作量效能的積分績效管理，將相關(guān)指標(biāo)納入內(nèi)部績效考核與分配，可以體現(xiàn)向臨床一線崗位、工作風(fēng)險高、技術(shù)難度大的臨床科室及重要崗位傾斜，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

醫(yī)護(hù)主要績效考核包括DRG組數(shù)（入組率）、總權(quán)重（RW）、CMI、時間效率指數(shù)（住院天數(shù)）、費用效率指數(shù)（醫(yī)療費用的使用）、風(fēng)險死亡率等，結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，制定工作量效能積分績效考核要合理。

醫(yī)學(xué)界：6月，國家衛(wèi)生健康部門發(fā)布了按照疾病診斷相關(guān)分組付費的國家試點名單，并要求2021年啟動實際付費，那您認(rèn)為此次背景下醫(yī)生需要些什么準(zhǔn)備？

>>陳寶元：DRG支付制度的修定在于提供不同的誘因機(jī)制，藉由移轉(zhuǎn)風(fēng)險，善用醫(yī)療資源，改變醫(yī)療行為，減少過當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。所有從現(xiàn)在開始，醫(yī)師一定要有控費意識。

參考文獻(xiàn)：

[1]林倩,王冬.中國臺灣DRGs支付制度介紹及借鑒[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2017,34(9):643-645.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界智庫

本文作者：孫雪嬌

責(zé)任編輯：孫雪嬌

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