美國康復(fù)體系下的康復(fù)護士規(guī)范化教育啟示
總結(jié)分析發(fā)達國家在相應(yīng)康復(fù)醫(yī)療體系下的康復(fù)?？谱o士培養(yǎng)機制，可以在一定程度上為我國康復(fù)護理專業(yè)化發(fā)展提供借鑒。
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關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的驚人之語
發(fā)布時間：2014年12月11日 閱讀：3840 來源：網(wǎng)絡(luò)
12月5日-7日，第三屆中國國際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育大會在北京舉行，中華醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部主任游蘇寧受邀做了題為《如何看待循證醫(yī)學(xué)》的精彩報告，其語言幽默、犀利，觀點大膽，顛覆了許多人對循證醫(yī)學(xué)的看法，博得在場所有人的陣陣掌聲。醫(yī)脈通特將此報告整理成文，與讀者共享。
講者簡介：游蘇寧，1962年出生，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部主任。1985年畢業(yè)于同濟醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系本科，同年加入中華醫(yī)學(xué)會雜志社。在雜志社從事科技期刊的編輯工作近30年。歷任助理編輯、編輯、副編審、編審，編輯部主任、社長助理、副社長、副總編、總編、社長兼總編。是全國多所著名大學(xué)的特聘教授。我國消化領(lǐng)域著名專家汪鴻志教授在介紹其出場時評價，“他走過幾十個國家，他的朋友遍世界”。
250年前先哲曾描述，醫(yī)生們開著自己不太熟悉的藥，診治著自己不甚了解的病情，評判著自己一無所知的人體。
100年前，醫(yī)學(xué)教育家、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉?奧斯樂指出醫(yī)學(xué)實踐的弊端：歷史洞察的貧乏、科學(xué)與人文的斷裂、技術(shù)進步與人道主義的疏離。這三道難題至今仍然困惑著我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革。循證醫(yī)學(xué)其實帶給我們很多好的方面，它就像一座橋，只是目前深陷迷霧中。
循證醫(yī)學(xué)的定義，是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，先輩們創(chuàng)立該體系，主要是為了彌補長期以來統(tǒng)治臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式的不足。它是一個龐大的理論體系，具有非常豐富的內(nèi)涵，與臨床醫(yī)生關(guān)系最密切的是隨機化臨床試驗以及各種臨床診療指南。循證醫(yī)學(xué)推翻了太多的推斷、直覺與假設(shè)，在很大程度上影響并改變著我們的實踐行為。
循證醫(yī)學(xué)曾于20世紀90年代涉足制藥行業(yè)，那時候醫(yī)生能抵御住醫(yī)藥代表的糖衣炮彈，因為藥品的各種宣傳資料缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。漸漸的，制藥行業(yè)開始意識到，循證醫(yī)學(xué)更多的是一種契機而不是威脅。權(quán)威雜志上發(fā)表藥品的相關(guān)研究，所帶來的收益遠遠超過數(shù)千名醫(yī)藥代表的銷售業(yè)績。
近幾十年來，循證醫(yī)學(xué)體系正在走向崩潰，它常常迫使醫(yī)生做未必正確的事情。如今的循證醫(yī)學(xué)就像一把已經(jīng)上膛的槍威脅著臨床醫(yī)生——你最好乖乖按照最佳證據(jù)做。過度診療之風(fēng)愈演愈烈，循證醫(yī)學(xué)在其中起到推波助瀾作用。
統(tǒng)計學(xué)有句名言——只要你拷問數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)就會招供。給大家介紹兩本非常有名的書，一本叫《數(shù)字是靠不住的》，另一本叫《統(tǒng)計數(shù)字會撒謊》，在全球已經(jīng)暢銷60年，作者在書中描述到“統(tǒng)計數(shù)字就像美女身上的比基尼，露的部分引人遐思，沒露的部分才是最重要的”。
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該研究的重點，包括疾病的自然病程、非藥物治療手段、現(xiàn)有診斷標準的不足之處、如何嚴格規(guī)范利益沖突、重視藥物的長期獲益、鼓勵反對和質(zhì)疑的呼聲。如果我們不盡快處理它的“螻蟻之穴”，那么“千里之堤”的潰滅指日可待。
判斷隨機對照試驗的價值，應(yīng)該是看(1)其設(shè)計是否合理；(2)是否真正隨機分組；(3)樣本量，規(guī)模越大科學(xué)性越強；(4)統(tǒng)計學(xué)處理方法是否合理；(5)療效判斷標準，應(yīng)盡可能與臨床實踐保持一致；(6)隨訪時間，越長所得結(jié)果越接近臨床；(7)臨床意義與實用性；(8)終點設(shè)置，越“硬”其臨床價值越大。
我們都知道，大數(shù)據(jù)時代需要窮舉，要的是全體，不像循證醫(yī)學(xué)，要隨機。中國為什么難以實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)，就像打麻將，很多人的習(xí)慣就是“看著上家，防著下家”，因此共享數(shù)據(jù)非常困難。
BMJ在線論壇上，75%的醫(yī)生認為循證醫(yī)學(xué)正在走向崩潰。我們要警惕循證廣告不假思索地推廣臨床試驗結(jié)果，臨床上遇到的多數(shù)患者都不符合研究的入選標準，所以有可能產(chǎn)生不良后果。由大公司支持的試驗及其對指南的巨大影響已經(jīng)成為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的障礙。
利用已發(fā)表文獻，根據(jù)文獻質(zhì)量進行加工整理，通過整合大數(shù)據(jù)信息，形成的二次文獻結(jié)論，作為一種采用科學(xué)的方法指導(dǎo)臨床實踐，本身具有重要的臨床意義和科學(xué)價值。但是客觀量化的文獻質(zhì)量分級，并不能智能化主觀判定假數(shù)據(jù)。我們真正質(zhì)疑的并非循證醫(yī)學(xué)體系本身，而是認為其正在被不恰當(dāng)?shù)乩谩?/span>
科研的本質(zhì)是探索未知世界和尋求學(xué)術(shù)真理，今天有許多人為職稱、地位、名利、金錢而進行研究，循證醫(yī)學(xué)只是一種工具，無所謂好壞。只有少數(shù)人閱讀文獻，更多的醫(yī)生只是通過各種學(xué)術(shù)講座來獲取相關(guān)知識。有些醫(yī)生的學(xué)術(shù)講座，幻燈都不是自己做的，而是廠家做的。很多時候，無形之中就做了廠家的代言人。另外，由于陰性結(jié)果沒有商業(yè)利用價值，所以很少有人推廣。
各種基金項目以及絕大多數(shù)的學(xué)術(shù)研究都要依賴于制藥行業(yè)雄厚財力的支持。各家藥企與循證醫(yī)學(xué)結(jié)為盟友，聯(lián)合為一些漏洞百出的理論提供證據(jù)支持，從而拓寬藥品的適應(yīng)證，以至于現(xiàn)在臨床醫(yī)生對每一種疾病都能開具出相應(yīng)的治療藥物。
制藥公司資助對研究有影響，有學(xué)者回顧了Medline和Embase數(shù)據(jù)庫所收錄的有關(guān)某領(lǐng)域的治療學(xué)的隨機對照試驗，運用薈萃分析的方法分析。發(fā)現(xiàn)制藥公司資助的研究結(jié)果，明顯優(yōu)于其他研究經(jīng)費資助的研究結(jié)果。雖然是隨機雙盲的對照試驗，其結(jié)果還是明顯地被夸大了，平均超過4倍之多。
循證醫(yī)學(xué)的精髓，是將最佳的外部證據(jù)、醫(yī)生自身的經(jīng)驗和患者的意圖結(jié)合起來，進行臨床醫(yī)學(xué)決策，三者同等重要。隨機對照試驗和薈萃分析不等于循證醫(yī)學(xué)，而只是外部證據(jù)的體現(xiàn)。在缺乏可靠的外部證據(jù)時，醫(yī)生的經(jīng)驗往往更加重要。
上學(xué)的時候，老師就經(jīng)常對我們說，一定要多讀文獻才能進步，實際上并非如此。太多的醫(yī)學(xué)文獻充斥著誤導(dǎo)性和假陽性發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)發(fā)表的文章中，90%都是可以不發(fā)的。有人說，是不是你們“中華”系列的雜志是這樣？其實不是的，全球都是這樣。
給大家一個例證。31歲的舍恩進入美國貝爾實驗室，他在不到四年的時間里，在《Nature》和《Science》雜志上共發(fā)表了17篇研究論文，當(dāng)時全世界都認為他很快就能獲得諾貝爾獎。我的一個同行，美國的一個科學(xué)記者，持續(xù)跟蹤了他四年，最后證明，17篇文章全部造假。
20世紀50年代，一位偉大的美國科學(xué)家說過一句話，“人類很可悲的一件事，是今天我們從雜志上學(xué)到的知識，十年以后將會被證明一半是錯誤的。更為可悲的是，十年以后我們依然不知道哪一半是錯誤的。
在現(xiàn)有的3800萬份公開發(fā)表的文獻中，被他人引用超過200次的只有0.5%，引用超過1000次的論文罕見，被視為經(jīng)典之作。而有一半論文從來沒有被引用過。最常被引用的1000多部學(xué)術(shù)著作，更多地出自團隊之手。
那我們不禁要問，有這么多的審稿人，為什么發(fā)表的研究結(jié)果還會有錯呢？研究發(fā)現(xiàn)主要原因有4點：(1)研究規(guī)模小；(2)藥物或療法的效應(yīng)低；(3)與研究有關(guān)的利益糾葛復(fù)雜；(4)研究領(lǐng)域太熱門。大規(guī)模的篩查反映人口醫(yī)學(xué)不顧個體間的差異，一味倡導(dǎo)非必要的醫(yī)學(xué)測試和手術(shù)治療。
我們再來看看臨床研究亂象。由數(shù)十億美元的營銷利潤催生臨床研究亂象，科學(xué)研究已經(jīng)沾染上了銅臭，充斥著虛假信息、錯誤診斷、臨時數(shù)據(jù)、標準混亂、偷梁換柱的不可信的問卷調(diào)查，統(tǒng)計學(xué)意義顯著而臨床應(yīng)用上毫無價值的研究實驗，難以甄別的假數(shù)據(jù)，更利于結(jié)題或發(fā)表。
我們一直跟年輕醫(yī)生說，你投稿，往越?？频碾s志，你的“對手”就越多，被“槍斃”的可能性越大。所以我建議大家，投稿要優(yōu)先投綜合性的雜志。我們對審稿人的研究發(fā)現(xiàn)，他們對自己看不懂的東西，很少說不同意。（笑）
我們知道，醫(yī)生的使命是治病救人。最近有句很有名的話，轉(zhuǎn)述給大家，生命是什么？是一種死亡率為100%的性傳播疾病。醫(yī)院是什么？自古以來就是墳?zāi)沟慕哟?。而制藥企業(yè)的使命，就是無論我們感覺有多良好，都要硬給我們扣上疾病的帽子。沒有所謂的“證據(jù)”支持，壓根別想在各大指南中占有一席之地。至于循證醫(yī)學(xué)中的各種篩檢項目，則是像一臺健康牌的聯(lián)合收割機，源源不斷地為過度診斷和各種投訴抱怨繳納著保釋金。
我們說醫(yī)學(xué)好像胡楊，立千年而不倒。醫(yī)學(xué)界許多偉大的發(fā)現(xiàn)，都是學(xué)術(shù)界和產(chǎn)業(yè)之間密切協(xié)作的結(jié)果?，F(xiàn)在已經(jīng)很難找到與生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)無關(guān)的專家級醫(yī)生。最近美國的一項對50所擁有醫(yī)學(xué)院的大學(xué)調(diào)查顯示，每位研究者每年平均能收到33417美元的產(chǎn)業(yè)資金。美國FDA嚴重依賴生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)提供資金，2010年已經(jīng)達到12.5億美元，占其整個藥品項目預(yù)算的46%。
在癌癥的治療方面，我們也應(yīng)反思?；熓亲尰颊哌M行毒性治療，響應(yīng)率極低。大多數(shù)有安慰劑控制的臨床試驗收效甚微，只能延長1-3個月的存活期。惡性黑色素瘤對標準化療的響應(yīng)率為15%，平均延長患者2個月的生存壽命。關(guān)鍵的臨床試驗顯示，生物制劑僅能延長癌癥患者生命1-5個月，幾乎沒有可能治愈。
女性的激素替代治療，認為可以預(yù)防心臟病而風(fēng)靡數(shù)十年。最近美國婦女健康學(xué)會對16000名健康的絕經(jīng)婦女進行對照研究，發(fā)現(xiàn)實驗組患乳腺癌、心臟病和心臟病發(fā)作、中風(fēng)以及高風(fēng)險血栓的概率明顯高于對照組。其代價遠高于降低結(jié)腸癌和髖關(guān)節(jié)骨折的益處，原本15年的研究6年后被叫停。
最近還有一項更駭人聽聞的研究，非心臟術(shù)前常規(guī)使用β受體阻滯劑，荷蘭專家的學(xué)術(shù)造假使得歐洲心臟病學(xué)會一指南致80余萬人死亡。該專家牽頭的2項臨床研究表明：非心臟外科手術(shù)患者，圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑有心臟保護作用，其結(jié)論被2009年版指南采納。最近對11項臨床研究結(jié)果進行薈萃分析，圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑患者的死亡率較對照組高27%，估算歐洲80萬人因此死亡。
數(shù)字不說謊，但說謊的人總拿數(shù)字做文章。
我們應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)來支持透明和誠信兩大基本目標。建議大家有空上一上維基，它是一個任何人都可以在上面做出貢獻的網(wǎng)站。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專業(yè)人士所能得到的科技文獻信息是不充分且存在偏見的。我常說，苦不苦，想想紅軍二萬五，累不累，想想我們開的會?，F(xiàn)在的我們，有多少時間在認真讀書呢？頂級生物醫(yī)學(xué)期刊已經(jīng)實行希望發(fā)表的臨床試驗要在網(wǎng)站上登記的要求。大型醫(yī)藥企業(yè)與學(xué)術(shù)界的聯(lián)系日益緊密。
我們今天已經(jīng)走到了生命科學(xué)的大數(shù)據(jù)時代，生命科學(xué)會成為世界的主角。數(shù)據(jù)爆炸使科學(xué)的研究方法都落伍了，不要隨機樣本，而要全體數(shù)據(jù)。統(tǒng)計學(xué)盛行不過百年，但現(xiàn)在已經(jīng)過時，最好的統(tǒng)計方法就是窮舉，全數(shù)據(jù)模式：樣本=總體。醫(yī)學(xué)的臨床實踐領(lǐng)域?qū)粡氐椎馗镄?，?dǎo)致其創(chuàng)新的力量為互聯(lián)網(wǎng)。
我個人覺得，在中國，醫(yī)生是一個幸福指數(shù)非常低的職業(yè)。我們一直說醫(yī)生非常忙，而在這爭分奪秒的忙碌中，卻錯過了一生的風(fēng)景。
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