·一忌過(guò)度迷戀運(yùn)用“政府之手”來(lái)“拉郎配”·

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其本身是手段而不是目的。

其目的何在？在于疏導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通和進(jìn)而形成健康有序的分級(jí)診療秩序。從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通和形成有序的分級(jí)診療機(jī)制之關(guān)系來(lái)看，水到才能渠成，瓜熟方能蒂落，只有當(dāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉和進(jìn)而形成供需雙方的有效對(duì)接后，健康有序的分級(jí)診療秩序方能自然而然地形成。

而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，則需要市場(chǎng)之手和政府之手同時(shí)發(fā)力，因此要“兩手抓，兩手都要硬”。更重要的是要形成合力，而不是相互較勁。但相對(duì)而言，在當(dāng)前階段，更應(yīng)注重通過(guò)發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的關(guān)鍵性導(dǎo)向的作用，來(lái)吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

“政府之手”的著力點(diǎn)應(yīng)該放到哪里？應(yīng)該遵循市場(chǎng)規(guī)律，繼續(xù)大力解放醫(yī)療生產(chǎn)力，這是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)性工作；應(yīng)該從提供服務(wù)的切入點(diǎn)，順勢(shì)切入為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的健康發(fā)展提供政策支持和信息服務(wù)等工作的層面；應(yīng)該為醫(yī)聯(lián)體各相關(guān)方的利益博弈，依法履行裁判職責(zé)和監(jiān)管責(zé)任。

俗話(huà)說(shuō)強(qiáng)扭的瓜不甜。歷史一再證明，僅僅靠行政命令和大規(guī)模社會(huì)動(dòng)員來(lái)“驅(qū)趕”醫(yī)療資源的下沉也好，搞各種各樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合也好，只能是水過(guò)地皮濕，風(fēng)過(guò)了無(wú)痕。

事實(shí)上，此次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議所強(qiáng)調(diào)的“全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)” ，其中釋放的一個(gè)極為重要的政策信號(hào)，就是著意強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要“多種形式”?！岸喾N形式”就意味著不拘一格：從醫(yī)聯(lián)體的主體來(lái)說(shuō)，既可以在公立醫(yī)院之間“聯(lián)”，也可以在公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間“聯(lián)”，還可以打破中西醫(yī)的界限來(lái)“聯(lián)”；從在保障人民健康工作中所發(fā)揮的功能和作用來(lái)說(shuō)，既可以在醫(yī)與醫(yī)之間進(jìn)行“聯(lián)”，也可以在“醫(yī)”與“護(hù)”、“醫(yī)”與“防”、“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間進(jìn)行“聯(lián)”。從推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的動(dòng)力來(lái)說(shuō)，既可以由政府根據(jù)醫(yī)院需求來(lái)倡導(dǎo)和引導(dǎo)，也可以利用社會(huì)資本的逐利性，還可以充分借助醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)所釋放的潛在能量......關(guān)鍵是要打開(kāi)思路而不能“一根筋”，關(guān)鍵是要八仙過(guò)海各顯神通而不能“在一棵樹(shù)上吊死”，關(guān)鍵是讓醫(yī)聯(lián)體的參與方自覺(jué)自愿而不是讓他們做“捆綁夫妻”。

總之在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，如果錯(cuò)將手段當(dāng)目的，如果忽視發(fā)揮市場(chǎng)之手的作用，迷信利用行政手段進(jìn)行“拉郎配”來(lái)推進(jìn)，將難以避免畫(huà)虎不成反類(lèi)犬狀況的出現(xiàn)。

·二忌醫(yī)聯(lián)體各方“聯(lián)體不連心”·

回顧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的發(fā)展進(jìn)程，此前不論是醫(yī)聯(lián)體參與方在財(cái)務(wù)、人事等工作中深度融合的“緊密型”醫(yī)聯(lián)體，還是以“技術(shù)扶貧”方式組成的“松散型”醫(yī)聯(lián)體，雙方貌合神離甚至漸行漸遠(yuǎn)的均不在少數(shù)。究其原因，蓋因利益因素從中掣肘所致。反之，那些運(yùn)行良好的醫(yī)聯(lián)體，都有一個(gè)共同點(diǎn)，就是建立了令相關(guān)方都比較滿(mǎn)意的內(nèi)部分配機(jī)制。

要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立科學(xué)的利益分配機(jī)制，就要澄清諸多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

老祖宗為我們留下了許多寶貴的精神遺產(chǎn)，但同時(shí)也留下了一些令人費(fèi)解且相互矛盾的“名言”。比如孔子說(shuō)“小人喻于利，君子喻于義”，在這里，老人家是用“義”和“利”的標(biāo)簽，把“君子”與“小人”整得涇渭分明了；但作為后代人的司馬遷，卻在400多年后站出來(lái)唱對(duì)臺(tái)戲：“天下熙熙皆為利來(lái)，天下攘攘皆為利往”，這不把“君子”與“小人”“一鍋燴”了？這不是超越時(shí)空互相掐架？

如果將這個(gè)話(huà)題引申到公立醫(yī)院身上，那么在許多人眼中，是將公立醫(yī)院歸于或覺(jué)得起碼應(yīng)該歸于“君子”之列了。因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，各界自然就對(duì)公立醫(yī)院的引領(lǐng)和主導(dǎo)作用寄予厚望。但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的汪洋大海包圍之中，公立醫(yī)院在包括醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在內(nèi)的各項(xiàng)工作中，都不能不考慮自身的經(jīng)濟(jì)效益。是完全正當(dāng)?shù)男袨椋ㄕ蜕鐣?huì)在內(nèi)的各方，對(duì)此應(yīng)當(dāng)給予足夠的理解和寬容。尤其在補(bǔ)償機(jī)制尚未得到健全的情況下，一味指責(zé)公立醫(yī)院的關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益的行為，是不是“站著說(shuō)話(huà)不腰疼”？須知即使“君子”，也要吃喝拉撒睡吧？

因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，其參與方首先應(yīng)當(dāng)甚至必須來(lái)一番“君子之爭(zhēng)”——大家都應(yīng)把利益問(wèn)題攤到桌面上，堂堂正正地談，理直氣壯地談，開(kāi)誠(chéng)布公地談，推心置腹地談，談得攏就“聯(lián)”，一時(shí)談不攏可以繼續(xù)談，至多一拍兩散就是了。如果一開(kāi)始大家都小架端著以“君子”自居，羞羞答答，欲說(shuō)還羞，累也不累？要知道，只有交心才能連心；要知道，紙里終究是包不住火的，利益分配問(wèn)題繞不開(kāi)、避不過(guò)，大家正面面對(duì)的越早，各方就越主動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)就搭建得越牢固。至于醫(yī)聯(lián)體外的其他人其他機(jī)構(gòu)，可以圍觀可以議論，但不該干預(yù)更不能越俎代庖。

總之在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，如何建立醫(yī)聯(lián)體參與方和患者多方共贏的利益分配機(jī)制，是這一工作能否順利進(jìn)行乃至長(zhǎng)久健康運(yùn)行的關(guān)鍵性因素。在這一工作中，許多地方創(chuàng)造了可資借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，如果將頂層設(shè)計(jì)和基層創(chuàng)新進(jìn)行“聯(lián)網(wǎng)”，在認(rèn)真總結(jié)和提煉基層經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上大面積推廣，將能為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之渠注入源源不斷的活水。

·三忌某些公立醫(yī)院借機(jī)“跑馬圈地”·

公立醫(yī)院畢竟姓“公”。要使其名實(shí)相符，主管部門(mén)就應(yīng)通過(guò)依法監(jiān)管、財(cái)政保障等多渠道發(fā)力，有效遏制公立醫(yī)院?jiǎn)渭冏非蠼?jīng)濟(jì)利益的行為和擴(kuò)張沖動(dòng)。

尤其是在上上下下都高度重視醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的當(dāng)前，如公立醫(yī)院借此新瓶裝舊酒，明修棧道暗度陳倉(cāng)，借醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的題目做“跑馬圈地”的文章，那么這一初衷良好的工作就將被異化為新形勢(shì)下公立醫(yī)院擴(kuò)張的新途徑。果如此，將不僅擠占醫(yī)聯(lián)體外其它醫(yī)院的發(fā)展空間，還會(huì)因體態(tài)臃腫、包袱沉重和鞭長(zhǎng)莫及而影響自身的健康發(fā)展。

還應(yīng)避開(kāi)的另一個(gè)誤區(qū)，就是只能建立醫(yī)聯(lián)體，才能有效發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的覆蓋和輻射功能。

事實(shí)上，根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的政策設(shè)計(jì)，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院各有各的功能定位，各級(jí)醫(yī)院之間并非各自為戰(zhàn)。更非零和的博弈。特別是一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院，你既然是由國(guó)家所舉辦，你既然是耗費(fèi)了納稅人的銀兩，你既然比其它醫(yī)院擁有那么多得天獨(dú)厚的優(yōu)越條件，那么從技術(shù)上支持和幫扶所覆蓋區(qū)域內(nèi)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然就是你的分內(nèi)之事，而不論名義上是不是搞了醫(yī)聯(lián)體。而現(xiàn)在所倡導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體，只是將這種原來(lái)的內(nèi)在要求“浮上水面”，予以凸顯和具體化，同時(shí)在業(yè)內(nèi)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)管上強(qiáng)化力度罷了。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，所謂醫(yī)聯(lián)體也罷醫(yī)共體也好，只是新提法而非新工作新任務(wù)。對(duì)于那些處于區(qū)域內(nèi)“龍頭”地位的某些醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果過(guò)去對(duì)扶持本區(qū)域下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之責(zé)任和義務(wù)在認(rèn)識(shí)上不到位，行動(dòng)上不自覺(jué)，那么現(xiàn)在所進(jìn)行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，則對(duì)此具有補(bǔ)課的性質(zhì)。當(dāng)然，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的幫扶，如何在雙方協(xié)商基礎(chǔ)上做到利益共享，而不是提倡不切實(shí)際的“無(wú)償援助”，就是另一回事了。

警惕醫(yī)聯(lián)體建設(shè)因陷入形式主義泥沼而誤入歧途或中途夭折，是當(dāng)前上上下下都應(yīng)當(dāng)高度重視的。如果撿主要的說(shuō)，大致可歸納為以下幾個(gè)方面。

首先是要大力倡導(dǎo)事實(shí)求實(shí)的精神，防止熱衷于按圖索驥、照本宣科和生搬硬套。把屬于供給側(cè)改革范疇的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)同患者的醫(yī)療需求進(jìn)行有效對(duì)接，就應(yīng)充分注意當(dāng)前需求側(cè)變化的一個(gè)重要特點(diǎn)，即充分考慮各地醫(yī)療需求的新變化，其中特別是當(dāng)前中國(guó)的城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程對(duì)此項(xiàng)工作帶來(lái)的影響——隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)的提速、農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)的大幅度流動(dòng)、許多地區(qū)交通條件的改善和交通工具的現(xiàn)代化等因素，許多地方的農(nóng)村已經(jīng)日益呈現(xiàn)“空殼化”，傳統(tǒng)意義上的農(nóng)村已經(jīng)不復(fù)存在。這就給醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療工作帶來(lái)了新的課題。在這類(lèi)地區(qū)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)怎么建？這張分級(jí)診療大網(wǎng)的網(wǎng)底怎么織？須知織得再精致的網(wǎng)，如果撒到干涸的池塘中，又能網(wǎng)到什么？再如因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和疾病譜等因素，均導(dǎo)致群眾醫(yī)療保健需求的多樣化，我們的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如何因地制宜、量體裁衣？如果對(duì)上述情況不予重視而生搬硬套，試圖“一個(gè)方子治百病”，那么這種“水土不服”的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅難以解決現(xiàn)存的問(wèn)題，還會(huì)催生出醫(yī)療資源浪費(fèi)和不足等狀況的加劇和諸多新問(wèn)題。

其次是需警惕以會(huì)議貫徹會(huì)議，以文件貫徹文件的變相消極怠工。就一般意義上來(lái)說(shuō)，要大力推動(dòng)一項(xiàng)工作，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)也好下發(fā)紅頭文件也好，都沒(méi)有什么可指責(zé)之處，且在一定意義上具有積極意義。但關(guān)鍵是注重實(shí)效，沒(méi)有實(shí)效的“文山會(huì)?！保粌H將納稅人的銀子打了水漂，更貽誤寶貴的改革時(shí)機(jī)，另外還助長(zhǎng)了本應(yīng)大力改革的積弊，可謂弊端多多。

衡量醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效的根本標(biāo)準(zhǔn)是什么？是通過(guò)這一舉措，在解決患者看病遇到的困難方面，是否取得了切切實(shí)實(shí)的成效。而對(duì)這一工作的權(quán)威性評(píng)價(jià)當(dāng)來(lái)自患者，而不是其他什么渠道和方式。因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)乃至整個(gè)醫(yī)改進(jìn)程中，都應(yīng)該不斷強(qiáng)化患者的參與度和話(huà)語(yǔ)權(quán)。

要完善相關(guān)信息發(fā)布平臺(tái)。應(yīng)當(dāng)通過(guò)健全相關(guān)信息平臺(tái)，發(fā)布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的信息，為群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和就醫(yī)選擇提供盡量翔實(shí)和全面的依據(jù)。以患者為主要群體的公眾監(jiān)督權(quán)加強(qiáng)了，就會(huì)構(gòu)成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正面壓力，當(dāng)壓力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至醫(yī)生隊(duì)伍的優(yōu)勝劣汰才成為可能。反之，如果監(jiān)督權(quán)不在患者手上，那么無(wú)論主管部門(mén)多么努力，“劣幣驅(qū)良幣”和“逆淘汰”現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域都將難以根除。

要開(kāi)辟多種渠道的社會(huì)滿(mǎn)意度調(diào)查，特別是非利益相關(guān)方進(jìn)行的社會(huì)滿(mǎn)意度調(diào)查。以此來(lái)得到來(lái)自患者和社會(huì)“原汁原味”的評(píng)價(jià)，以防相關(guān)信息在類(lèi)似“自說(shuō)自話(huà)”的所謂滿(mǎn)意度調(diào)查過(guò)程中被扭曲。這種調(diào)查結(jié)果不僅為上級(jí)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的業(yè)績(jī)考核提供相對(duì)準(zhǔn)確的憑據(jù)，也極有益于醫(yī)院決策者發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)齊醫(yī)院管理的“短板”，提升醫(yī)院管理水平。筆者在去年到山東一些基層醫(yī)院調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些地方不僅有主管部門(mén)和醫(yī)院自身所進(jìn)行的患者滿(mǎn)意度調(diào)查，更有由獨(dú)立的第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的類(lèi)似調(diào)查，其效果得到政府主管部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的高度評(píng)價(jià)。