習(xí)總書記指出，“我們的改革是有方向、有立場、有原則的”，“中國是一個大國，決不能在根本性問題上出現(xiàn)顛覆性錯誤,一旦出現(xiàn)就無法挽回、無法彌補”。既然說這些話，就表明“顛覆性錯誤”的危險是現(xiàn)實存在的。近年來，全面深化改革的方向是完全正確的，但在一些具體領(lǐng)域，顛覆性錯誤的危險是現(xiàn)實存在的。如果再不引起重視，結(jié)果將無法挽回、無法彌補。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就是這樣。

一、醫(yī)改出現(xiàn)“顛覆性錯誤”的危險已經(jīng)不可忽視

醫(yī)改“顛覆性錯誤”的主要危險是，醫(yī)療衛(wèi)生市場化、商業(yè)化、私有化的趨勢，取代了公益性、公平性、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方向。這一趨勢盡管還沒有在全國出現(xiàn)，但是在一些部門和地方的政策中已經(jīng)表現(xiàn)得十分明顯，并且還有擴大趨勢。這已經(jīng)成為醫(yī)改動力減弱、效果不佳的主要原因。

2009年，中央6號文件確定了政府主導(dǎo)和公益性的改革方向，接下來三年，以基層醫(yī)改、基本醫(yī)保和基本藥物制度為重點，公益性方向得到一定程度的貫徹，但是貫徹得還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給依然薄弱，基本醫(yī)保還不能充分分散患者的負(fù)擔(dān)，特別是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體公立醫(yī)院改革滯后，仍然在以藥養(yǎng)醫(yī)舊機制下運行，帶著公立的帽子，做著逐利的事情，醫(yī)藥費用迅速增長，實際上抵消了基層醫(yī)改和基本醫(yī)保的效果，群眾負(fù)擔(dān)沒有減輕，這就是2014年年底以來的一些媒體聲稱“醫(yī)改成效不彰”的主要原因。

面對這種局面，本應(yīng)該趁熱打鐵、迎難而上，加快推動公立醫(yī)院改革，鞏固基層醫(yī)改，遏制逐利性、恢復(fù)公益性。但在實際中，一些部門和地方卻反其道而行之，公平性、公益性、政府責(zé)任講得越來越少；市場化、商業(yè)化講得越來越多。當(dāng)然，他們并沒有正面打出醫(yī)療市場化的旗號，因為這已經(jīng)不得民心了，但是醫(yī)療市場化依然以各種各樣的包裝掩蓋著，借殼上市、借尸還魂。具體表現(xiàn)為：

第一，鼓勵私立醫(yī)院發(fā)展，變相支持其營利，弱化公立醫(yī)院公益性改革，進一步放任醫(yī)療衛(wèi)生體系滑向商業(yè)性、營利性軌道。一些地方執(zhí)行發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、鼓勵私營醫(yī)院的政策時，像當(dāng)年招商引資那樣，無原則地給私立醫(yī)院規(guī)劃、醫(yī)保、土地、稅收方面的優(yōu)惠，甚至直接給予財政補貼，以“支持社會辦醫(yī)”的名義千方百計幫助私立醫(yī)院放松甚至取消監(jiān)管，實際上鼓勵其營利。形成對比的是，除了少數(shù)自發(fā)探索成功的地方之外，全國范圍的公立醫(yī)院改革趨于停滯，衛(wèi)生計生委專門發(fā)文件限制公立醫(yī)院擴張，同時鼓勵私立醫(yī)院擴張。一些地方鼓勵公立醫(yī)院和民營醫(yī)院共同舉辦營利性醫(yī)院，鼓勵公立醫(yī)院先入股私立醫(yī)院、把優(yōu)質(zhì)資源轉(zhuǎn)移到私立醫(yī)院之后再退出，實際上就是要把公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源“半賣半送”給私人投資者。一些公立醫(yī)院不經(jīng)過嚴(yán)格程序，一夜之間就完成了改制。這些都已經(jīng)違背了黨和政府的宗旨。

第二，鼓勵商業(yè)保險發(fā)展，實際上是讓醫(yī)療保險從基本醫(yī)保走向商業(yè)化。我國基本醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)了制度全覆蓋，但是保障水平還很低、公平性還不高，有的部門和地方解決這些問題的舉措不多，反而把重點放在鼓勵商業(yè)保險發(fā)展上，甚至把基本醫(yī)保劃出一部分購買商業(yè)保險，實際上增加了醫(yī)療保險的商業(yè)化成分，減少了公共性，公益性的成分。從國際上來看，商業(yè)醫(yī)療保險從來都是推高醫(yī)療費用、破壞保障公平性的因素，各國改革的方向都是遏制商業(yè)保險，發(fā)展基本醫(yī)保。而不是反其道而行之。

第三，醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益集團越來越大。就連在西方發(fā)達(dá)國家，對藥品價格甚至利潤率都進行嚴(yán)格的管制，特別是基本藥物。而我國一些部門以市場化改革的名義，放松對醫(yī)藥領(lǐng)域的監(jiān)管，實際上是放任這些利益集團獲得更大利益。

對此，資本市場的反應(yīng)最能說明問題。對這些部門和地區(qū)的上述政策，各類投資者感到喜出望外、彈冠相慶、奔走相告，醫(yī)療成為資本追逐的熱點。他們聲稱“醫(yī)改方向要變了，重新回到市場化的道路上了”。他們預(yù)測：“健康服務(wù)業(yè)將成為是繼房地產(chǎn)之后最掙錢的行業(yè)”，他們高調(diào)宣稱“醫(yī)院熟了”，可以摘桃子了。他們宣布“公立醫(yī)院有多少買多少，要買就買地段最好的、最掙錢的”。這些言論，讓真正關(guān)心醫(yī)療改革的人毛骨悚然。這就是正在人們眼前發(fā)生的“在一片改革聲浪中把國有資產(chǎn)變成謀取暴利的機會”。

與資本狂歡形成鮮明對照的是，人民群眾的感受冰火兩重天。和醫(yī)改之前相比，患者自負(fù)醫(yī)療費用并沒有下降，雖然醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在上升，但醫(yī)藥費用上升更快。2007年到2013年，全國衛(wèi)生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍，速度遠(yuǎn)高于居民收入上漲速度。藥品制造業(yè)產(chǎn)值從5800億元上升到1.83萬億元，利潤從556億元上升到1787億元，藥品流通業(yè)產(chǎn)值從4026億元上升到1.12萬億元，都翻了三倍。職工、居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險的水平。醫(yī)患矛盾更加尖銳突出，2014年年初以來，惡性傷醫(yī)殺醫(yī)案件層出不窮，其中大部分是患者對看病難、看病貴的怒火無處發(fā)泄造成的。

醫(yī)療服務(wù)私有化、醫(yī)療保險商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團固化，這“三化”是當(dāng)前中國醫(yī)改的主要危險?？v觀古今中外，凡是醫(yī)療體制走上這“三化”道路的，無一例外全部遇到了政治、經(jīng)濟和社會危機，甚至直接導(dǎo)致社會動蕩、政府更迭。

——最大的教訓(xùn)是美國。醫(yī)療機構(gòu)私有化、醫(yī)療保險商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團坐大，是美國醫(yī)療體制的毒瘤，半個多世紀(jì)以來多屆美國政政府都都想搞醫(yī)改，但是利益集團控制了國會和輿論，美國試圖建立全民醫(yī)保和控制醫(yī)療費用的努力舉步維艱。醫(yī)療費用高是金融危機的重要原因，金融危機前，美國1/3的中小企業(yè)因為醫(yī)療費用過高而破產(chǎn)。如果中國走到這一步，就是不可挽回的顛覆性錯誤。

——歐洲的教訓(xùn)。歐洲自二戰(zhàn)以來，一直是政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制，世界上最好的兩種醫(yī)療體制英國和法國模式都在歐洲，但20世紀(jì)80年代，在新自由主義影響下，歐洲也走了一段彎路，實行放松監(jiān)管、私有化、鼓勵營利和競爭，導(dǎo)致公平性下降，費用上升，患者意見很大。好在歐洲的基礎(chǔ)較好，后來紛紛改弦更張，及時糾正了錯誤。

——臺灣的教訓(xùn)也不小。臺灣本以公立醫(yī)院為主，1980年代起多所公立醫(yī)院轉(zhuǎn)由私人經(jīng)營，政府補助急劇降低，臺灣當(dāng)局采取傾向私人資本的政策，通過租稅優(yōu)惠、基金補助、醫(yī)療保險資源共享等手段，鼓勵私人財團資本投入公立醫(yī)院。其結(jié)果是醫(yī)療費用快速攀升，2011年已經(jīng)達(dá)到GDP的14.6%，醫(yī)保連續(xù)虧空多年，醫(yī)療人員嚴(yán)重異化、出走，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)削弱。

——醫(yī)療私有化造成拉丁美洲社會動蕩。90年代在世界銀行等國際組織的推動下，拉美普遍進行了醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)私有化，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系瓦解，公平性降低，公共衛(wèi)生薄弱，傳染病加劇，一些國家甚至為此產(chǎn)生政權(quán)更迭。

——我國歷史上也有兩次教訓(xùn)。一次是1962-1965年，鼓勵公社衛(wèi)生院自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，結(jié)果導(dǎo)致剛剛建立起來的公共衛(wèi)生體系削弱、城鄉(xiāng)差距加大，到1965年毛澤東同志批評“城市老爺衛(wèi)生部”之后才開始扭轉(zhuǎn)。第二次是90年代減少對公立醫(yī)院投入，再加上醫(yī)療保障瓦解，造成前些年來看病難、看病貴問題凸顯。

可見，無論從東到西，從南到北，從窮到富，凡是成功的醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府主導(dǎo)籌資和服務(wù)的。反之，政府主導(dǎo)的程度越低、商業(yè)化市場化成分越高，成本就越高，公平性和質(zhì)量就越低。這個問題已經(jīng)到了必須講清楚的時候，而不能再以“哪國都沒有完美的醫(yī)療模式”為借口，對醫(yī)改的方向問題含糊不清。

中國醫(yī)改“顛覆性錯誤”的危險，還沒有引起充分的重視。多年來，一度片面地理解“不爭論”、“摸著石頭過河”，但是沒有看到，在改革開放初期適用的這種方法論，在今天已經(jīng)越來越不適用了。今天的改革，如果再一味蠻干，就可能出現(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)險。習(xí)近平同志強調(diào)“改革要于法有據(jù)”、“不能讓過去的經(jīng)驗成為我們的負(fù)擔(dān)”，就是不能把經(jīng)濟改革的做法不加區(qū)分地套用到其他領(lǐng)域。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還很薄弱的情況下，要搞市場化、商業(yè)化，就好比“楷書還沒寫好就敢寫行草”，將使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，十幾年以來醫(yī)改所取得的成就都將失去，導(dǎo)致系統(tǒng)性風(fēng)險甚至經(jīng)濟社會危機。

二是醫(yī)療費用暴漲，引起醫(yī)保虧空，財政危機和經(jīng)濟危機的風(fēng)險。當(dāng)前在一些省區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)。

三是醫(yī)患矛盾更加尖銳，影響社會穩(wěn)定的風(fēng)險。

四是一批黨政干部和資本進行利益交換輸送，引起腐敗和國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險。

五是醫(yī)療危機損壞共產(chǎn)黨的威信和形象，影響民族凝聚力和制度感召力風(fēng)險。中國越來越多的人出國旅游，看到歐洲的公益性醫(yī)療服務(wù)體系，就會自然地同中國對比。長此以往，如何建立制度自信？

三、為什么醫(yī)改的方向會發(fā)生偏差

醫(yī)改方向發(fā)生偏差，有主客觀兩方面因素，主觀因素是主要的。

客觀上，由于經(jīng)濟增速下降，急于保投資、保增長，想通過醫(yī)療投資來拉動GDP，這種想法主觀上是好的，但是實際效果恐怕南轅北轍。醫(yī)療衛(wèi)生支出是風(fēng)險性支出，醫(yī)療費用高，只會增加企業(yè)運行成本，遏制居民一般消費，結(jié)果和拉動GDP適得其反。

主觀上，則是在思想認(rèn)識、立場和體制機制上存在以下五個方面的問題：

第一，思想上對新自由主義、“市場萬能論”的迷信仍未糾正。

雖然直接宣稱“醫(yī)療市場化”的人已經(jīng)不多了，但當(dāng)前所流行的一些政策，實際上是市場萬能論的變種（當(dāng)年歐美國家搞醫(yī)療市場化時，資本為了掩蓋自己的目的，用過同樣的辦法）。例如，混合所有制醫(yī)療、公立醫(yī)院法人化、政府購買服務(wù)、“有管理的市場化”，實質(zhì)上都是醫(yī)療市場化的變種。理論上沒有錯誤，但是在實際執(zhí)行中，只會導(dǎo)向醫(yī)療市場化的結(jié)果。拿一些地方的財政部門力推的“政府向社會購買服務(wù)”來說，這種辦法對進入門檻低、信息透明的領(lǐng)域是成立的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，政府購買服務(wù)的結(jié)果，就是資本把利潤賺去，反過來推高醫(yī)療費用綁架政府，美國的老人和窮人醫(yī)療保險就是典型的政府購買服務(wù)。英國試點過一段時間之后，因為費用上升、質(zhì)量下降，也很快糾正了。我國一些部門對政府購買服務(wù)的迷信，根本上還是對市場萬能論的迷信。

第二，思想上對西方的迷信仍然根深蒂固。

三是一些部門和地方政府過度照顧資本利益，站錯立場。

這突出表現(xiàn)在發(fā)展商業(yè)保險和社會辦醫(yī)這兩大政策上。

首先是推動商業(yè)保險。從世界各國來看，商業(yè)保險是破壞醫(yī)療保障公平和效率的因素。因為商業(yè)保險成本高，而且只會選擇收入高、健康風(fēng)險小的人群參保，發(fā)達(dá)國家早期是靠商業(yè)保險實現(xiàn)全民醫(yī)保，但是由于商業(yè)保險自身的弊端，各國都以社會醫(yī)療保險取代了商業(yè)保險（除了美國之外）。各國改革的方向，都是抑制商業(yè)保險、擴大基本醫(yī)保，而中國卻反其道而行之，一個重要原因就是保險業(yè)監(jiān)督管理機構(gòu)和商業(yè)保險公司的大力推動。他們在2010年以來，以很大的精力，推動商業(yè)醫(yī)療保險取代基本醫(yī)保，其理由是：在個別地區(qū)試點商業(yè)保險介入基本醫(yī)保后，政府負(fù)擔(dān)減輕了，患者負(fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)保結(jié)余增加了，醫(yī)院收入也增加了。顯而易見，上述這幾條是不可能同時做到的，否則錢是從哪里來的呢？雖然在一些地方（如廣東湛江），商業(yè)保險公司通過補貼的方式降低了居民負(fù)擔(dān)，但這是為了推行商業(yè)保險這一政策而制造出來的“盆景”，國務(wù)院醫(yī)改專家委員會委員、社會保險專家鄭功成在2011年國務(wù)院醫(yī)改辦咨詢會上就明確指出，不可能依靠商業(yè)保險提高保障水平和控制成本。國際上，也沒有一個國家是靠商業(yè)保險實現(xiàn)控制成本的，反而是商業(yè)保險比例越高、成本越高。由此可見，這個部門大力推動商業(yè)保險，只能解釋成從部門利益和本位主義出發(fā)，而不是從患者和公眾利益出發(fā)。

其次是推動社會辦醫(yī)。社會辦醫(yī)的出發(fā)點是好的，但是在實際操作中已經(jīng)嚴(yán)重變味。不少地方政府把社會辦醫(yī)當(dāng)作招商引資的手段，千方百計幫助社會資本規(guī)避監(jiān)管、減輕負(fù)擔(dān)。雖然嘴上說著“非營利性為主”，但實際上已經(jīng)為社會資本追逐超額利潤掃清了一切障礙。最為典型的就是社會辦醫(yī)聯(lián)系點溫州市。2014年12月25日，溫州市副市長鄭朝陽向溫州市人大做了《市政府關(guān)于社會資本辦醫(yī)綜合改革審議意見落實情況的報告》（見該市政府網(wǎng)站），從這個報告中的措施可以看出：該市政府一切措施的出發(fā)點都是讓社會資本獲得更多的利潤，甚至已經(jīng)到了赤裸裸直接送上真金白銀的程度。比如：

（1）“把社會辦醫(yī)和招商引資結(jié)合起來，納入各地重點考核內(nèi)容”，這種大干快上，就不可能真正按照醫(yī)療規(guī)律辦醫(yī)院。（2）“加快破解民辦非法人變更資產(chǎn)歸屬障礙”，實際上就是為非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性掃清障礙，民營醫(yī)院可以先以非營利性的身份拿到土地、免稅待遇、批文、醫(yī)保和公立醫(yī)院的資源，然后搖身一變變成營利性，這就相當(dāng)于拿財政和公立醫(yī)院資源補貼營利性醫(yī)院。 

（3）“營利性醫(yī)療機構(gòu)參照高新企業(yè)征收企業(yè)所得稅，對所有醫(yī)療機構(gòu)實施的基本醫(yī)療部分收入免征企業(yè)所得稅”。這一措施沒有任何依據(jù)，實際上是用十分牽強的理由千方百計為營利性醫(yī)院免稅。

（4）“市財政每年安排2000萬資金，重點扶持民辦醫(yī)療機構(gòu)，全市26家公立醫(yī)院對民營醫(yī)院進行幫扶”。既然是發(fā)揮市場力量，為什么政府又是出錢又是幫扶呢？

（5）該文件還提出，民營醫(yī)院進醫(yī)保要“寬進嚴(yán)管”，實際上要說的只是“寬進”二字，“嚴(yán)管”只是掩人耳目而已，因為這個報告里還有這樣的話“一些縣（市、區(qū)）通過提高撥款門檻、降低補助標(biāo)準(zhǔn)等方式，減少、延遲甚至拒絕兌現(xiàn)政策”，這言下之意就是，政府對私立醫(yī)院不能有任何監(jiān)管，只要真金白銀給補貼就夠了?？v觀這個報告，凡是有利于資本營利的政策，都是真金白銀，實實在在，而加強監(jiān)管、確保非營利性質(zhì)的措施，卻是高高舉起，輕輕落下。非營利性醫(yī)院服務(wù)價格可以自主決定，而政府從來沒有要求這些醫(yī)院公開賬目接受審計（這在西方國家都是普遍做法，不公開賬目，政府和公眾怎么知道你真的是非營利性的呢？）。這樣的政策是為少數(shù)人服務(wù)的，而不是為大多數(shù)人服務(wù)的，原因就是政府站錯了立場。

四是放任利益集團坐大。

我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域形成一個強大的利益鏈，其主體是一些內(nèi)外資藥品企業(yè)和流通企業(yè)。他們可以對政府政策和輿論產(chǎn)生顯著影響。比如，在基層醫(yī)改中實行新的招標(biāo)辦法、控制藥品成本的措施，由于觸動了利益，居然在“兩會”上遭到以醫(yī)藥行業(yè)老板為主體的部分政協(xié)委員的圍攻。由于利益集團影響很大，所以一些控制藥品費用、治理藥品流通環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂的措施遲遲不能出臺。黨的十八大以來，這一狀況已經(jīng)得到根本改變，但是仍需要進一步加大力度。

五是衛(wèi)生領(lǐng)域的國家治理能力還不強。

醫(yī)改缺乏一個強有力的主體機構(gòu)進行推動，導(dǎo)致醫(yī)改的方向日益發(fā)生偏差，一些成功的公立醫(yī)院改革，得不到及時的總結(jié)和推廣，而一些部門和地方各自為政，從本位主義出發(fā)，出臺了越來越多偏離醫(yī)改方向的政策。公立醫(yī)院改革已經(jīng)試點了近六年，還沒有開始總結(jié)推廣。

也就是說，一方面公益性的措施推動乏力，另一方面一些部門把精力轉(zhuǎn)而用在推動私立醫(yī)院和商業(yè)保險上。這一進一出，是導(dǎo)致人民群眾對醫(yī)改成效感受不深的主要原因。需要警惕的是，一些支持醫(yī)療市場化的人把水?dāng)嚮?，把醫(yī)改成效不深的責(zé)任推到公益性的改革方向上去，以此為他們主張醫(yī)療衛(wèi)生市場化、商業(yè)化鳴鑼開道。

四、如何讓醫(yī)改走上正確道路

由此可見，醫(yī)改出現(xiàn)偏差，一方面是理論上的原因，迷信西方，迷信市場。另一方面是政府自身的利益導(dǎo)向出現(xiàn)偏差。18大以來，新一屆黨中央強調(diào)要樹立理論自信、制度自信、道路自信，強調(diào)要堅持正確的改革方向，緊緊依靠人民推進改革，堅決反

對腐敗，就是為了解決上述兩個問題。在這一大背景下，醫(yī)改是很有希望按照正確方向盡快取得突破的。當(dāng)前重要的做這樣幾項工作：

第一，加強對醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)。加強黨對改革的領(lǐng)導(dǎo)，是十八屆三中全會的重大決定。只有加強黨中央對醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)，才能堅持正確方向，排除各種利益集團的阻力，防止決策部門化。建議召開一次中共中央醫(yī)改工作會議，重申醫(yī)改的方向是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推動醫(yī)改沿著正確方向進行。

第二，按照依法治國的要求，由全國人民代表大會和地方各級人民代表大會對各部門各地方出臺的醫(yī)改措施進行審查。例如，一些地方未經(jīng)人民代表大會允許就出賣和改制公立醫(yī)院的做法，一些地方通過無償劃撥土地、減免稅收的做法，都是違法的。對其中發(fā)現(xiàn)的腐敗現(xiàn)象，應(yīng)該納入反腐敗的部署。

第三，在經(jīng)濟工作領(lǐng)域進一步消除新自由主義的影響。像當(dāng)年開展真理標(biāo)準(zhǔn)大討論那樣，開展一場對于新自由主義的大討論。但同時也要實事求是地學(xué)習(xí)西方國家的先進經(jīng)驗，而不能走向“左”的另一個極端。

第四，抓住時機進行公立醫(yī)院改革。當(dāng)前，福建省三明市、陜西省子長縣等地已經(jīng)探索了公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗，只是由于在全國范圍指導(dǎo)思想和改革方向的問題還未解決，這些成功經(jīng)驗尚未得到推廣。應(yīng)該抓緊時機推廣，越拖難度越大。

第五，以反腐敗、打老虎、拍蒼蠅為契機，整頓藥品流通和使用秩序。

第六，在醫(yī)改決策中，擴大普通患者和普通醫(yī)務(wù)人員的參與。

2014年年底，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江視察醫(yī)改時，重申了維護全民健康、基本公共服務(wù)均等化的醫(yī)改原則，為醫(yī)改“把關(guān)定向”。道路曲折，前途光明，醫(yī)改一定能夠在正確道路上繼續(xù)前行。

江宇 國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員 

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