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美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史和現狀
發(fā)布時間:2017年10月13日  閱讀:3815 來源:網絡
摘要:美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的建立和完善經歷了從1889年第一個住院醫(yī)師規(guī)培基地的誕生到如今的100多年的路程。在經歷了多年的萌芽期、統(tǒng)一領導的過渡期后,全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理始于1981年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)的建立。ACGME統(tǒng)管全美的26個住院醫(yī)師培訓專業(yè),目前管理認證800個培訓機構中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓基地。美國住院醫(yī)師規(guī)培體系通過循序漸進的教學和評估系統(tǒng),專業(yè)理論年度考試和住院醫(yī)規(guī)培后資質認證考試,6大核心能力和里程碑的建立,新的規(guī)培基地認證系統(tǒng)和統(tǒng)一監(jiān)管,以達到培養(yǎng)全美同質化的能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師為規(guī)培的主要目的。美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)。


關鍵詞:醫(yī)學畢業(yè)后教育;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會;6大核心能力;里程碑;新認證系統(tǒng);住院醫(yī)師配對系統(tǒng);醫(yī)學專業(yè)資質認證考試。


在美國要成為一名合格的醫(yī)師必須經過漫長的學習和培訓之路。所有美國醫(yī)學院的畢業(yè)生必須經過美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(規(guī)培)才能在美國行醫(yī)。同時美國承認大多數外國醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)學生學歷,但所有外國醫(yī)學院畢業(yè)生也必須經過美國的住院醫(yī)師規(guī)培才能在美國行醫(yī)。美國住院醫(yī)師培訓的歷史可以追溯到100多年前,截至目前,美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經形成了一整套完善和標準的管理體系。



1.美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史

1.1 萌芽期(1889年-1965年) 1889年約翰霍普金斯醫(yī)院在美國開設了第一家住院醫(yī)師培訓基地(Residency Program)。規(guī)培生為什么叫住院醫(yī)師呢,那是因為受訓的醫(yī)師當時必須住在醫(yī)院里面。從1889年-1965年的70多年中,美國的住院醫(yī)師培訓是沒有一個統(tǒng)一的管理和領導機構的,政府也不出資支持住院醫(yī)師培訓。1900年,美國醫(yī)學會(AMA)開始為美國的醫(yī)學院、醫(yī)學專業(yè)委員會、醫(yī)院的實習醫(yī)師(Internship)以及各種醫(yī)學專業(yè)訓練建立標準[1]。1914年,AMA批準了603家醫(yī)院,3 095家實習醫(yī)師的規(guī)培基地,分布在美國、加拿大、巴拿馬和菲律賓以及當時的中國北京協(xié)和醫(yī)院。1928年,AMA開始制定最早的住院醫(yī)師培訓基地標準,而且在1920年-1940年期間,各個專業(yè)委員會開始對專科醫(yī)師進行認證。1933年,美國醫(yī)學專業(yè)委員會(The American Board of Medical Specialties,ABMS)成立,主要是負責對各專業(yè)醫(yī)師的認證和發(fā)放資質證書(Certification)[1]。這種認證和發(fā)放資質證書也只是對住院醫(yī)師個人畢業(yè)以后是否在專業(yè)上合格的一個標志,而沒有對住院醫(yī)師培訓過程以及培訓基地(Program)有一個統(tǒng)一的管理和要求。

1.2 統(tǒng)一領導的過渡期(1965年-1981年)1965年美國國會通過Medicare聯邦政府法案。從此美國聯邦政府開始正式資助全美各地的住院醫(yī)師培訓費用并與醫(yī)學組織共同管理住院醫(yī)師培訓[1]。1972年,畢業(yè)后醫(yī)學教育聯絡委員會(The Liaison Committee for Graduate Medical Education, LCGME)正式成立,其功能是負責協(xié)調各個專業(yè)委員會對住院醫(yī)師培訓管理的任務。這一組織的成立標志著美國住院醫(yī)師培訓從各專業(yè)自己管理到全國統(tǒng)一管理。此組織是美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation Council for Medical Education,ACGME)的前身[1]。

1.3 國家統(tǒng)一管理期(1981年至今) 此時期是以美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)成立為開始的標志。1981年,ACGME正式成立并且明確了其對美國醫(yī)學院畢業(yè)后教育認證的職責和統(tǒng)一管理權限,從此美國走向了統(tǒng)一管理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的道路。

從1889年約翰霍普金斯醫(yī)院(John Hopkins Hospital)成為美國第一家住院醫(yī)師培訓基地到現在美國全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,美國的住院醫(yī)師培訓已經有100多年的歷史。但是住院醫(yī)師規(guī)培真正由聯邦政府開始統(tǒng)一撥款資助也只有50多年的歷史,而真正意義上的全美統(tǒng)一標準規(guī)范化培訓只有30多年的歷史。

2.美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的管理機構
美國住院醫(yī)師和??漆t(yī)師的規(guī)范化培訓基地管理是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會全權負責的。其職責包括對各培訓機構(Institution)、專業(yè)基地(Program)的認證和準入,制定對各培訓機構以及專業(yè)基地培訓標準,制定對住院醫(yī)師和??漆t(yī)師規(guī)培的基本要求,從而保證所有ACGME認證過的基地能培養(yǎng)出合格的、全美同質化的住院醫(yī)師和??漆t(yī)師。

2.1 ACGME概況 ACGME是以制定美國畢業(yè)后醫(yī)學教育標準為己任,以培養(yǎng)同質化的臨床醫(yī)學合格人才為目標的非營利性非政府組織。美國的醫(yī)師規(guī)培特別強調同質化的培訓,即希望全美所有ACGME認證基地培訓出來的住院醫(yī)師質量在他們規(guī)培結束后都能做到基本相同知識與技能。

ACGME自1981年成立以來,經過30多年的發(fā)展,目前管理認證800個培訓機構(ACGME accredited institutions)中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓基地(Residency and Fellowship Programs)。ACGME下設28個委員會(Review Committees),其中包括26個專業(yè)委員會(Residency Review Committee,RRC),培訓機構認證委員會(Institution Review Committee)和過渡期訓練(Transition year)認證委員會[2]。

2.2 ACGME中的專業(yè)委員會(RRC) 28個專業(yè)委員會(RRC)是ACGME的重要職能機構。RRC的成員是由各專業(yè)的專家和住院醫(yī)師代表組成。ACGME的RRC成員全部是對住院醫(yī)師管理有豐富經驗并自愿的把自己的時間和精力投入到住院醫(yī)師培訓管理工作中來的專家。RRC的職能是:負責制定本專業(yè)的規(guī)培計劃和具體要求,比如各專業(yè)的里程碑(Milestones)都是由RRC來制定的;對各基地進行審核,對違反規(guī)定的給予處理意見,警告直至有權取消基地規(guī)培的資格;負責進行對新增的規(guī)培基地的評估和審議。

2.3 ACGME的認證收費 ACGME每年要向每個專業(yè)培訓基地收取認證費用,每年每個專業(yè)基地要交給ACGME$5200的認證費(如果一個專業(yè)基地只有5個或者更少的住院醫(yī)師,只需支付每年$4 300的認證費)。申請新加入ACGME的專業(yè)基地,在申請時需繳納申請費$6 200。如對ACGME的決定(比如對取消基地資格提出申訴)有異議,申訴費為$10 000[2]。

3.住院醫(yī)師培訓專業(yè)和培訓時間
美國目前有26個住院醫(yī)師培訓專業(yè),各專業(yè)根據本專業(yè)的具體要求規(guī)定了不同的培訓時間,見表1。其中大部分與中國目前的住院醫(yī)師培訓專業(yè)基本相同,區(qū)別是各個專業(yè)培訓時間不同。另外腸外科和胸外科是從普通外科分出來的外科住院醫(yī)師培訓專業(yè),血管外科(5年培訓時間)和泌尿科也是從普通外科分出來的住院醫(yī)師培訓專業(yè)。美國還有極少數的(只占總培養(yǎng)人數的3%)聯合住院醫(yī)師培訓項目,其中包括:內科、兒科、精神科、急診科、家庭科(全科)、預防醫(yī)學等學科的聯合培訓。比如:內科-小兒科、內科-精神科、小兒-急診科、精神-家庭科、內科-預防醫(yī)學科等等15個聯合培訓項目[3]。這些聯合規(guī)培一般需要至少4年的時間完成。這些聯合規(guī)培項目的住院醫(yī)師在完成培訓后可以參加兩個醫(yī)學專科的考試(Board Examinations)并獲取兩個學科的專業(yè)認證證書(Board Certificates)。
 
表1 26個住院醫(yī)師培訓專業(yè)和培訓時間
Table1 Training times of 26 residencies
科室
 培訓時間(年)
麻醉
4
皮膚科
4
急診科
4
家庭醫(yī)師
3
內科
3
神經內科
4
神經外科
7
核醫(yī)學
5
婦產科
4
眼科
4
骨科
5
耳鼻喉科
5
病理科
4
兒科
3
整形外科
6
康復理療科
3~4
預防醫(yī)學
3
精神病科
4
放射腫瘤科
5
放射科
5
普通外科
5
胸外科
6~8
泌尿外科
5~6
結直腸外科
7
醫(yī)學遺傳4
3~4
過敏與免疫科
4

4.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求和管理

美國對住院醫(yī)師訓練的要求是非常嚴格的。以往美國的住院醫(yī)師經常需要連續(xù)在醫(yī)院工作30多個小時,每周工作80多個小時以上。為了確保患者安全,2003年ACGME正式要求所有培訓基地保證住院醫(yī)師每周工作時間有上限要求(Duty-hour,平均四周期間,每周工作不得超過80個小時)[3]。另外美國的規(guī)培對住院醫(yī)師的培養(yǎng)和要求是全方位的。2000年-2002年間,ACGME提出住院醫(yī)師必須達到的6大核心能力,以此為目標培養(yǎng)高素質,可以獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)學人才。

4.1 住院醫(yī)師規(guī)范化教學和評估系統(tǒng)  美國各專業(yè)基地的具體訓練計劃不是由ACGME統(tǒng)一規(guī)定的。但是不管是什么樣的輪轉計劃,ACGME要求各專業(yè)基地培訓的住院醫(yī)師最后能夠獨立行醫(yī)。為達到此目的,各個基地要對住院醫(yī)師嚴格監(jiān)管,同時在保證患者安全的前提下對住院醫(yī)師實行漸進式培訓模式(Gradually Increased Responsibility),此模式對不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求,高年級的住院醫(yī)師必須能夠有帶教低年級住院醫(yī)師的能力,直至住院醫(yī)師畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)。此外,ACGME還要求每次住院醫(yī)師輪轉以后,帶教老師都要對住院醫(yī)師進行評估,作為出科考核的基本內容。住院醫(yī)師已經不是純粹的醫(yī)學院學生了,他們是要學習怎么開車,而不是單純學習交通規(guī)則,他們開車的能力怎么樣是不可能通過考交通規(guī)則來考查的。因此美國的住院醫(yī)師在輪轉以后,ACGME不要求出科理論考試,而是用評估的方式全面評估住院醫(yī)師的臨床工作能力。評估的主要內容是后面要提到的6大核心能力和里程碑(Milestones)[2]。同時住院醫(yī)師管理的患者或者是與住院醫(yī)師工作過的護士和其他工作人員也對住院醫(yī)師進行評估。

美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制,對不合格的住院醫(yī)師有一整套的評估管理制度。目前每個規(guī)培基地還成立了住院醫(yī)師評估委員會(Clinical Competency Committee,CCC,由主要的帶教老師組成),其主要任務是對住院醫(yī)師進行評估,并對他們的晉級或者留級、開除向基地主任提出建議。根據CCC的建議,基地主任決定對評估不合格的住院醫(yī)師進行什么樣的幫助、口頭或書面警告(Warning)、重復輪轉(Remediation)、嚴重警告(Probation)和開除(Termination)的處分。所有的書面警告、再次輪轉、嚴重警告都要存入住院醫(yī)師的檔案,跟隨其一生。

美國的帶教老師因為全都經過住院醫(yī)師培訓,所以都有帶教經驗?;貙Ы汤蠋熡忻鞔_的要求,比如一對一的教學和講課相結合,保持對住院醫(yī)師教學的興趣和熱情,保持對住院醫(yī)師臨床工作的指導、監(jiān)督、負責,保證在患者安全的前提下讓住院醫(yī)師逐步獨立工作,對住院醫(yī)師的表現及時反饋等等。每次輪轉以后,住院醫(yī)師對自己的帶教老師的工作也要有匿名的反饋和評估。住院醫(yī)師對帶教老師的評估要進入帶教老師的年終總結,并作為帶教老師晉升的重要依據。住院醫(yī)師對自己的專業(yè)基地和培訓基地,每年也要進行評估,其中最重要的是ACGME的住院醫(yī)師調查(Resident Survey)[2]。ACGME從2015年開始又加上了帶教老師調查(Faculty Survey)[2]。

以上的全方位多角度的評估系統(tǒng)形成了美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的360度評估系統(tǒng)。這種評估反饋系統(tǒng)對保證住院醫(yī)師培訓質量,保證對帶教老師和培訓基地的監(jiān)督起到了至關重要的作用。

4.2 RISE和Board考試 前面提到美國住院醫(yī)師規(guī)培沒有出科理論考試,但是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試(Resident in Service Examination,RISE)。RISE考試是全美各規(guī)培專業(yè)的統(tǒng)一考試,每個住院醫(yī)師考試后有一個分數和本專業(yè)同年級的住院醫(yī)師比較的百分比數,比如一個住院醫(yī)師的成績百分數是70%,說明這個住院醫(yī)師與同年資全美本專業(yè)的住院醫(yī)師比較是在70%的水平上(有30%的同年資的住院醫(yī)師成績比他好,有69%的住院醫(yī)師比他成績差)。同樣專業(yè)基地也有自己的分數和百分比數,這樣就可以看出此專業(yè)基地的住院醫(yī)師成績與全美同一專業(yè)的住院醫(yī)師理論考試成績的比較情況。同時專業(yè)基地和住院醫(yī)師個人還可以自己跟自己以往的成績做比較。ACGME對各專業(yè)基地RISE的成績是有監(jiān)控的(作為專業(yè)基地考核的一個指標),而每個專業(yè)基地對住院醫(yī)師個人的RISE成績也有監(jiān)督,對考試分數太低的住院醫(yī)師,專業(yè)基地要對他進行幫助。

美國的住院醫(yī)師專業(yè)資質認證考試(Board)是每個住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個重要考試。經過了ACGME認證過的規(guī)培基地里的特定專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師必須完成特定年限的相應??频囊?guī)培,達到一定的標準,得到規(guī)培基地主任的認可證明,同時必須具備申請州行醫(yī)執(zhí)照的資格(美國行醫(yī)執(zhí)照是由各州醫(yī)師認證委員會來發(fā)的),才有資格參加相應被規(guī)培后醫(yī)學專業(yè)的資質認證考試。在美國行醫(yī)必須經過住院醫(yī)師培訓,但不一定需要通過Board考試。但是美國現在幾乎所有的醫(yī)院對醫(yī)師行醫(yī)資格的要求都需要有Board的認證,所以對絕大部分畢業(yè)的住院醫(yī)師來講,通過Board的考試并得到認證是行醫(yī)路上的極為重要的一環(huán)。各專業(yè)基地畢業(yè)住院醫(yī)師的Board通過率也是ACGME評估規(guī)培基地的內容之一。

4.3 6大核心能力和Milestones 2000年-2002年間,ACGME要求所有培訓基地都以6大核心能力評估住院醫(yī)師。同時美國醫(yī)學專業(yè)委員會(ABMS)要求所有住院醫(yī)師必須具有6大核心能力以后才能有資質認證考試(Board Exam)資格。6大核心能力的提出是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中從“注重過程”到“注重能力培訓”的重大轉變。6大核心能力是指醫(yī)學知識(Medical Knowledge)、專業(yè)素養(yǎng)(Professionalism)、看病能力(Patient Care)、交流能力(Communication Skills)、在實踐中學習和提高的能力(Practice Based Learning and Improvement)、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練(Systems Based Practice)。詳細要求,見表2。這6大核心能力內容豐富,體現了ACGME對一個合格醫(yī)師全面和全方位的要求。從這6大核心能力的要求中可以看出,一個合格的住院醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓中不單單是要掌握醫(yī)療知識和技能,而且還要具備專業(yè)素養(yǎng)和很好的交流能力。這個6大能力要求的提出是美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要里程碑,對全美住院醫(yī)師培訓的同質化起著非常重要的作用。另外一個對住院醫(yī)師同質化訓練的重要基礎是“循證醫(yī)學”。循證醫(yī)學和標準化治療是現代醫(yī)學的重要標志,根據循證醫(yī)學的結果對患者進行標準化診斷和治療,是住院醫(yī)師培訓同質化和規(guī)范化的重要基礎。

在提出6大核心能力以后, ACGME在2016年又推出了Milestones(里程碑)[2]。ACGME要求所有的專業(yè)基地向ACGME報告所有住院醫(yī)師的Milestones。簡單地說,Milestones是對6大核心能力要求的具體化和細致化,并且對住院醫(yī)師的能力從訓練開始到畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)的一步一步的過程都有具體的要求。所謂一步一步就是里程碑,分為五個不同的水平(Levels)。Level 1為醫(yī)學生水平,Level5是住院醫(yī)師畢業(yè)后的水平,每個專業(yè)都有自己的Milestones,內容從十幾個到幾十個Milestones不等。每個專業(yè)基地的臨床能力評估委員會(CCC)對基地的每個住院醫(yī)師根據Milestones的內容定期進行評估,每6個月要向ACGME報告一次評估結果。

4.4 ACGME新的認證系統(tǒng)(Next Accreditation System,NAS)和對培訓基地和專業(yè)基地的檢查  以前ACGME檢查并認證專業(yè)基地是每3~5年進行一次。檢查時,專業(yè)基地要對基地過去3~5年的情況進行全面總結,要寫很長的總結報告(Program Information Form,PIF)。從2015年開始,ACGME改變了認證檢查辦法,認證周期從3~5年改為每10年進行一次。這一改進主要是為了減少在認證檢查時對專業(yè)基地的負擔,同時又能加強平時的監(jiān)管,這個新的認證系統(tǒng)稱為新一代認證系統(tǒng)(Next Accreditation System, NAS)[2]。NAS實行以后,ACGME每年加強了對專業(yè)基地的年度檢查,其中包括網絡上(Web ADs)自我匯報(Self-Report,包括Milestones),對以前基地問題的改進情況進行評估,住院醫(yī)師調查和帶教老師調查結果,RISE和Board的結果等等。同時ACGME每18~24個月對培訓基地(Institution,教學醫(yī)院)的臨床學習環(huán)境進行檢查(Clinical Learning Environment Review,CLER),主要對住院醫(yī)師規(guī)培當中的監(jiān)管(Supervision),患者安全(Patient Safety),質量控制(Quality Control),專業(yè)素質(Professionalism)等方面進行檢查。 
 
表 2   ACGME對住院醫(yī)師6大核心能力的要求

Table 2   ACGME Six Core Competencies for Residents

核心能力 
具體內容
醫(yī)學知識
生物醫(yī)學、 臨床醫(yī)學、 行為醫(yī)學、流行病學知識, 并且具有應用這些知識于臨床工作中的能力
專業(yè)素養(yǎng)
團隊精神、專業(yè)責任心、對病人的負責態(tài)度、堅持道德底線、對病人一視同仁
看病能力
與病人和病人家屬的溝通能力, 同時在整個醫(yī)療團隊中的溝通能力
交流能力
在實踐中學習和提高的能力 循證醫(yī)學的應用、醫(yī)療信息、教學能力
醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練
醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用,病人安全和質量控制


5.住院醫(yī)師申請和招收配對系統(tǒng)(National Resident Matching Program,NRMP)
全國住院醫(yī)師申請配對系統(tǒng)(NRMP)是與ACGME無關的私立非營利組織,成立于1952年,它專門為申請住院醫(yī)師的醫(yī)學生和招收住院醫(yī)師的規(guī)培基地進行配對服務。除了為住院醫(yī)師服務以外,NRMP還為住院醫(yī)師畢業(yè)后申請60多個專業(yè)的專科規(guī)培醫(yī)師們提供服務。美國目前每年新住院醫(yī)師的人數是30 000左右。過去的5年里,美國的住院醫(yī)師規(guī)培基地對住院醫(yī)師提供的位置略微有些增加,但基本上是恒定的。雖然2017年美國招收住院醫(yī)師名額為35 969人,其中包括第1年住院醫(yī)師28 849人,第2年住院醫(yī)師2 908人(有些專業(yè)如皮膚科、放射科、放射腫瘤科、康復科等需要第一年進行內科或外科的過渡訓練,所以真正申請的專業(yè)是第2年住院醫(yī)師)。2017年美國的醫(yī)學院畢業(yè)生總人數18 539人,遠遠低于美國住院醫(yī)師招收名額35 969人,見表3[3]。也就是說每年美國住院醫(yī)師的名額能夠保證所有美國醫(yī)學生畢業(yè)以后找到住院醫(yī)師的位置,過去5年美國醫(yī)學生申請配對成功率為92%~95%。所有申請住院醫(yī)師的申請者需要通過“住院醫(yī)師申請電子服務系統(tǒng)”(Electronic Residency Application Service,ERAS)填寫申請材料,其中包括個人簡歷、個人愛好、科研經歷;美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試(US Medical License Examination,USMLE,Step1andStep2)的成績,醫(yī)學生在醫(yī)學院的成績和輪轉表現(Medical Student Performance Evaluation,MSPE)和三封推薦信。一般申請材料在9月初提交。申請人可以申請一個或多個專業(yè),同時也可以申請多個基地。基地的教學秘書(Program Coordinator)和基地主任根據申請人的個人簡歷、考試成績、MSLE和推薦信來挑選申請人進行面試(Interview)。面試對挑選住院醫(yī)師非常重要,從面試中可以看出申請人的個人特性、交流能力、團隊精神、邏輯思維能力,對選擇專業(yè)的熱愛及對本基地是否有興趣等等。NRMP對基地方問詢的問題有嚴格的規(guī)定,一般不準談及申請人的家庭情況,也不準問及申請人是否申請和面試了其他專業(yè)和基地。大部分美國學生都很有面試的經驗,因為申請美國大學和醫(yī)學院都需要面試。每年的11~12月是面試的高峰期,在這期間申請人不但要自費去各個地方面試,而且要安排好時間,整個申請過程對申請人的經濟和精神是雙重壓力和負擔。對基地主任、教學秘書、帶教老師和住院醫(yī)師來講,招聘新人非常重要,每個基地都爭取找到滿意的住院醫(yī)師,總之面試是錄取住院醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。一般基地都會有一個招聘委員會(Search Committee,包括:基地主任、教學負責人、住院總等相關人員組成),面試人員(包括帶教老師和住院醫(yī)師)都會給申請人面試結果打分,最后由招聘委員會和基地主任負責最后申請人的排名(Ranking),申請人也根據自己的理想對基地進行排名。每年的2月份申請人和基地把各自的排名情況輸入ERAS網絡系統(tǒng),由NRMP的計算機系統(tǒng)進行配對(Match)。在輸入結果之前, NRMP規(guī)定申請人和基地的排名結果不允許互相交流,這樣可以保證配對的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配對結果(Matching date),這一天是每個醫(yī)學生人生軌跡的重要時刻,所有醫(yī)學院都要舉行一個儀式公布每個醫(yī)學生的配對結果。醫(yī)學生的家長、親朋好友可以親自參加或者通過網絡來觀看這個儀式。

表 3   2017年35 969住院醫(yī)師位置的申請配對成功率(%)

Table3  Matching rates for 35969 residency positions in 2017 (%)

類別
申請人數
成功率
美國醫(yī)學院的畢業(yè)生
18 539
94.3
美國骨病醫(yī)學院的畢業(yè)生
3 590
81.7
美國公民在國外上醫(yī)學院的畢業(yè)生
5 069
54.8
外國公民在國外上醫(yī)學院的畢業(yè)生
10 127
52.4


6.住院醫(yī)師的待遇
目前美國住院醫(yī)師的工資是由美國政府(主要是聯邦政府)和所在醫(yī)院共同承擔的。美國政府的支付方式比較復雜,簡單的說,美國政府從1965年開始直接支付給教學醫(yī)院資金作為住院醫(yī)師培訓的教育經費,其中主要包括住院醫(yī)師的工資、醫(yī)療保險、醫(yī)療事故保險、休假(美國目前住院醫(yī)師假期為每年3周時間),同時還包括醫(yī)院管理和認證費用等開支。從1997年開始美國聯邦政府每年只支付100 000名住院醫(yī)師或??漆t(yī)師培訓的開銷(The Hospital's Cap)[4]。也就是說美國政府支付教學醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓的名額從1997年就已經固定了。根據2016年6月份發(fā)表在新英格蘭雜志題為“住院醫(yī)師在教學醫(yī)院的花費”的文章中提供的數據看,美國住院醫(yī)師一年的費用在全美各地差別不大[5],美國聯邦政府為每個住院醫(yī)師的財政資助達到每個住院醫(yī)師每年平均15萬美元左右。這15萬美元主要用來支付住院醫(yī)師的工資、福利、行醫(yī)保險以及支付規(guī)培基地主任和規(guī)培帶教醫(yī)師的部分工資。2011財政年度,美國聯邦醫(yī)療保險計劃(Medicare)為所有的規(guī)培醫(yī)師支付了美國的規(guī)培基地所屬的醫(yī)院32億美元的直接費用,實際消費為150億美元。住院醫(yī)師的工資和福利是從所在規(guī)培的醫(yī)院領取的。美國有的州的規(guī)培基地所屬醫(yī)院還從美國聯邦醫(yī)療救助計劃(Medicaid)得到規(guī)培資金支持。如果某醫(yī)院要增加住院醫(yī)師的名額,醫(yī)院要自己支付所有增加名額的開銷。有資料統(tǒng)計美國的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓總人數從1996年98 076人到2011年的113 427人, 增長了15%。這些增加名額的培訓費用全部由教學醫(yī)院自己承擔。因此美國住院醫(yī)師培訓的資金支持是主要靠政府和各教學醫(yī)院共同承擔的。

美國住院醫(yī)師的工資隨著培訓年限的增長而增長,年資越高工資越高。工資的多少由各個教學醫(yī)院自己決定,但是醫(yī)院之間和地區(qū)之間差別并不大。在同一醫(yī)院中各個專業(yè)的住院醫(yī)師工資是相同的。目前美國第1年住院醫(yī)師的年工資應該都在$50 000以上,第3年的住院醫(yī)師的年工資應該在$60 000左右(不含醫(yī)療保險和其他福利)。同時住院醫(yī)師的工資也考慮到通貨膨脹的因素,比如第1年住院醫(yī)師的工資從十幾年前的$40 000漲到現在的$50 000。

美國的住院醫(yī)師培訓已經經歷了100多年的歷史,而其真正的全國統(tǒng)一管理,同質化的現代規(guī)培系統(tǒng)也是近30年才建立起來的。這個系統(tǒng)完善的規(guī)范化培訓體系為培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才,為安全可靠高質量的醫(yī)療服務,為美國的醫(yī)學發(fā)展發(fā)揮了巨大作用,有著不可磨滅的貢獻。雖然這一規(guī)培系統(tǒng)還在不斷完善,而且一直會隨著時代的進步而進行相應改進,但是這一培訓體系應該是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)。


參考文獻
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[5] Regenstein M, Nocella K, JewersMM, et al. The cost of residency training in teaching health centers[J]. NEJM, 2016, 375(7):612-614.


作者:姜眾,陳雄鷹, 錢湘, 蔡暉
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