欢乐颂,盗墓笔记小说全集,有声小说下载

大中華地區(qū)CARF認證醫(yī)院-持續(xù)更新中

作為CARF國際在大中華地區(qū)的授權機構，舜道康科肩負推動中國康復質量發(fā)展之使命。為方便大家了解國內康復質量改進和CARF認證進展，舜道康科會第一時間更新大中華地區(qū)通過認證的醫(yī)院的信息，方便機構間的交流學習。

查看詳情

DYNAMIC NEWS

舜道動態(tài)新聞 CARF中國認證進展 CARF國際動態(tài)

查找

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史和現(xiàn)狀

發(fā)布時間：2017年10月13日　閱讀：5742 來源：網(wǎng)絡

摘要：美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的建立和完善經(jīng)歷了從1889年第一個住院醫(yī)師規(guī)培基地的誕生到如今的100多年的路程。在經(jīng)歷了多年的萌芽期、統(tǒng)一領導的過渡期后，全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理始于1981年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）的建立。ACGME統(tǒng)管全美的26個住院醫(yī)師培訓專業(yè)，目前管理認證800個培訓機構中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓基地。美國住院醫(yī)師規(guī)培體系通過循序漸進的教學和評估系統(tǒng)，專業(yè)理論年度考試和住院醫(yī)規(guī)培后資質認證考試，6大核心能力和里程碑的建立，新的規(guī)培基地認證系統(tǒng)和統(tǒng)一監(jiān)管，以達到培養(yǎng)全美同質化的能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師為規(guī)培的主要目的。美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)。

關鍵詞：醫(yī)學畢業(yè)后教育；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會；6大核心能力；里程碑;新認證系統(tǒng)；住院醫(yī)師配對系統(tǒng)；醫(yī)學專業(yè)資質認證考試。

在美國要成為一名合格的醫(yī)師必須經(jīng)過漫長的學習和培訓之路。所有美國醫(yī)學院的畢業(yè)生必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（規(guī)培）才能在美國行醫(yī)。同時美國承認大多數(shù)外國醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)學生學歷，但所有外國醫(yī)學院畢業(yè)生也必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)培才能在美國行醫(yī)。美國住院醫(yī)師培訓的歷史可以追溯到100多年前，截至目前，美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經(jīng)形成了一整套完善和標準的管理體系。

1.美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史

1.1 萌芽期（1889年-1965年） 1889年約翰霍普金斯醫(yī)院在美國開設了第一家住院醫(yī)師培訓基地（Residency Program）。規(guī)培生為什么叫住院醫(yī)師呢，那是因為受訓的醫(yī)師當時必須住在醫(yī)院里面。從1889年-1965年的70多年中，美國的住院醫(yī)師培訓是沒有一個統(tǒng)一的管理和領導機構的，政府也不出資支持住院醫(yī)師培訓。1900年，美國醫(yī)學會（AMA）開始為美國的醫(yī)學院、醫(yī)學專業(yè)委員會、醫(yī)院的實習醫(yī)師（Internship）以及各種醫(yī)學專業(yè)訓練建立標準[1]。1914年，AMA批準了603家醫(yī)院，3 095家實習醫(yī)師的規(guī)培基地，分布在美國、加拿大、巴拿馬和菲律賓以及當時的中國北京協(xié)和醫(yī)院。1928年，AMA開始制定最早的住院醫(yī)師培訓基地標準，而且在1920年-1940年期間，各個專業(yè)委員會開始對?？漆t(yī)師進行認證。1933年，美國醫(yī)學專業(yè)委員會（The American Board of Medical Specialties，ABMS）成立，主要是負責對各專業(yè)醫(yī)師的認證和發(fā)放資質證書（Certification）[1]。這種認證和發(fā)放資質證書也只是對住院醫(yī)師個人畢業(yè)以后是否在專業(yè)上合格的一個標志，而沒有對住院醫(yī)師培訓過程以及培訓基地（Program）有一個統(tǒng)一的管理和要求。

1.2 統(tǒng)一領導的過渡期（1965年-1981年）1965年美國國會通過Medicare聯(lián)邦政府法案。從此美國聯(lián)邦政府開始正式資助全美各地的住院醫(yī)師培訓費用并與醫(yī)學組織共同管理住院醫(yī)師培訓[1]。1972年，畢業(yè)后醫(yī)學教育聯(lián)絡委員會（The Liaison Committee for Graduate Medical Education, LCGME）正式成立，其功能是負責協(xié)調各個專業(yè)委員會對住院醫(yī)師培訓管理的任務。這一組織的成立標志著美國住院醫(yī)師培訓從各專業(yè)自己管理到全國統(tǒng)一管理。此組織是美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Medical Education，ACGME）的前身[1]。

1.3 國家統(tǒng)一管理期（1981年至今）此時期是以美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)成立為開始的標志。1981年，ACGME正式成立并且明確了其對美國醫(yī)學院畢業(yè)后教育認證的職責和統(tǒng)一管理權限，從此美國走向了統(tǒng)一管理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的道路。

從1889年約翰霍普金斯醫(yī)院（John Hopkins Hospital）成為美國第一家住院醫(yī)師培訓基地到現(xiàn)在美國全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，美國的住院醫(yī)師培訓已經(jīng)有100多年的歷史。但是住院醫(yī)師規(guī)培真正由聯(lián)邦政府開始統(tǒng)一撥款資助也只有50多年的歷史，而真正意義上的全美統(tǒng)一標準規(guī)范化培訓只有30多年的歷史。

2.美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的管理機構

美國住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓基地管理是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會全權負責的。其職責包括對各培訓機構（Institution）、專業(yè)基地（Program）的認證和準入，制定對各培訓機構以及專業(yè)基地培訓標準，制定對住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)培的基本要求，從而保證所有ACGME認證過的基地能培養(yǎng)出合格的、全美同質化的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師。

2.1 ACGME概況 ACGME是以制定美國畢業(yè)后醫(yī)學教育標準為己任，以培養(yǎng)同質化的臨床醫(yī)學合格人才為目標的非營利性非政府組織。美國的醫(yī)師規(guī)培特別強調同質化的培訓，即希望全美所有ACGME認證基地培訓出來的住院醫(yī)師質量在他們規(guī)培結束后都能做到基本相同知識與技能。

ACGME自1981年成立以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前管理認證800個培訓機構（ACGME accredited institutions）中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓基地（Residency and Fellowship Programs）。ACGME下設28個委員會（Review Committees），其中包括26個專業(yè)委員會（Residency Review Committee，RRC），培訓機構認證委員會（Institution Review Committee）和過渡期訓練（Transition year）認證委員會[2]。

2.2 ACGME中的專業(yè)委員會（RRC） 28個專業(yè)委員會（RRC）是ACGME的重要職能機構。RRC的成員是由各專業(yè)的專家和住院醫(yī)師代表組成。ACGME的RRC成員全部是對住院醫(yī)師管理有豐富經(jīng)驗并自愿的把自己的時間和精力投入到住院醫(yī)師培訓管理工作中來的專家。RRC的職能是：負責制定本專業(yè)的規(guī)培計劃和具體要求，比如各專業(yè)的里程碑（Milestones）都是由RRC來制定的；對各基地進行審核，對違反規(guī)定的給予處理意見，警告直至有權取消基地規(guī)培的資格；負責進行對新增的規(guī)培基地的評估和審議。

2.3 ACGME的認證收費 ACGME每年要向每個專業(yè)培訓基地收取認證費用，每年每個專業(yè)基地要交給ACGME$5200的認證費（如果一個專業(yè)基地只有5個或者更少的住院醫(yī)師，只需支付每年$4 300的認證費）。申請新加入ACGME的專業(yè)基地，在申請時需繳納申請費$6 200。如對ACGME的決定（比如對取消基地資格提出申訴）有異議，申訴費為$10 000[2]。

3.住院醫(yī)師培訓專業(yè)和培訓時間

美國目前有26個住院醫(yī)師培訓專業(yè)，各專業(yè)根據(jù)本專業(yè)的具體要求規(guī)定了不同的培訓時間，見表1。其中大部分與中國目前的住院醫(yī)師培訓專業(yè)基本相同，區(qū)別是各個專業(yè)培訓時間不同。另外腸外科和胸外科是從普通外科分出來的外科住院醫(yī)師培訓專業(yè)，血管外科（5年培訓時間）和泌尿科也是從普通外科分出來的住院醫(yī)師培訓專業(yè)。美國還有極少數(shù)的（只占總培養(yǎng)人數(shù)的3%）聯(lián)合住院醫(yī)師培訓項目，其中包括：內科、兒科、精神科、急診科、家庭科（全科）、預防醫(yī)學等學科的聯(lián)合培訓。比如：內科-小兒科、內科-精神科、小兒-急診科、精神-家庭科、內科-預防醫(yī)學科等等15個聯(lián)合培訓項目[3]。這些聯(lián)合規(guī)培一般需要至少4年的時間完成。這些聯(lián)合規(guī)培項目的住院醫(yī)師在完成培訓后可以參加兩個醫(yī)學專科的考試（Board Examinations）并獲取兩個學科的專業(yè)認證證書（Board Certificates）。

表1 26個住院醫(yī)師培訓專業(yè)和培訓時間

Table1 Training times of 26 residencies

科室	培訓時間（年）
麻醉	4
皮膚科	4
急診科	4
家庭醫(yī)師	3
內科	3
神經(jīng)內科	4
神經(jīng)外科	7
核醫(yī)學	5
婦產(chǎn)科	4
眼科	4
骨科	5
耳鼻喉科	5
病理科	4
兒科	3
整形外科	6
康復理療科	3~4
預防醫(yī)學	3
精神病科	4
放射腫瘤科	5
放射科	5
普通外科	5
胸外科	6~8
泌尿外科	5~6
結直腸外科	7
醫(yī)學遺傳4	3~4
過敏與免疫科	4

4.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求和管理

美國對住院醫(yī)師訓練的要求是非常嚴格的。以往美國的住院醫(yī)師經(jīng)常需要連續(xù)在醫(yī)院工作30多個小時，每周工作80多個小時以上。為了確?；颊甙踩?，2003年ACGME正式要求所有培訓基地保證住院醫(yī)師每周工作時間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個小時）[3]。另外美國的規(guī)培對住院醫(yī)師的培養(yǎng)和要求是全方位的。2000年-2002年間，ACGME提出住院醫(yī)師必須達到的6大核心能力，以此為目標培養(yǎng)高素質，可以獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)學人才。

4.1 住院醫(yī)師規(guī)范化教學和評估系統(tǒng) 美國各專業(yè)基地的具體訓練計劃不是由ACGME統(tǒng)一規(guī)定的。但是不管是什么樣的輪轉計劃，ACGME要求各專業(yè)基地培訓的住院醫(yī)師最后能夠獨立行醫(yī)。為達到此目的，各個基地要對住院醫(yī)師嚴格監(jiān)管，同時在保證患者安全的前提下對住院醫(yī)師實行漸進式培訓模式（Gradually Increased Responsibility），此模式對不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求，高年級的住院醫(yī)師必須能夠有帶教低年級住院醫(yī)師的能力，直至住院醫(yī)師畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)。此外，ACGME還要求每次住院醫(yī)師輪轉以后，帶教老師都要對住院醫(yī)師進行評估，作為出科考核的基本內容。住院醫(yī)師已經(jīng)不是純粹的醫(yī)學院學生了，他們是要學習怎么開車，而不是單純學習交通規(guī)則，他們開車的能力怎么樣是不可能通過考交通規(guī)則來考查的。因此美國的住院醫(yī)師在輪轉以后，ACGME不要求出科理論考試，而是用評估的方式全面評估住院醫(yī)師的臨床工作能力。評估的主要內容是后面要提到的6大核心能力和里程碑（Milestones）[2]。同時住院醫(yī)師管理的患者或者是與住院醫(yī)師工作過的護士和其他工作人員也對住院醫(yī)師進行評估。

美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制，對不合格的住院醫(yī)師有一整套的評估管理制度。目前每個規(guī)培基地還成立了住院醫(yī)師評估委員會（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的帶教老師組成），其主要任務是對住院醫(yī)師進行評估，并對他們的晉級或者留級、開除向基地主任提出建議。根據(jù)CCC的建議，基地主任決定對評估不合格的住院醫(yī)師進行什么樣的幫助、口頭或書面警告（Warning）、重復輪轉（Remediation）、嚴重警告（Probation）和開除（Termination）的處分。所有的書面警告、再次輪轉、嚴重警告都要存入住院醫(yī)師的檔案,跟隨其一生。

美國的帶教老師因為全都經(jīng)過住院醫(yī)師培訓，所以都有帶教經(jīng)驗。基地對帶教老師有明確的要求，比如一對一的教學和講課相結合，保持對住院醫(yī)師教學的興趣和熱情，保持對住院醫(yī)師臨床工作的指導、監(jiān)督、負責，保證在患者安全的前提下讓住院醫(yī)師逐步獨立工作，對住院醫(yī)師的表現(xiàn)及時反饋等等。每次輪轉以后，住院醫(yī)師對自己的帶教老師的工作也要有匿名的反饋和評估。住院醫(yī)師對帶教老師的評估要進入帶教老師的年終總結，并作為帶教老師晉升的重要依據(jù)。住院醫(yī)師對自己的專業(yè)基地和培訓基地，每年也要進行評估，其中最重要的是ACGME的住院醫(yī)師調查（Resident Survey）[2]。ACGME從2015年開始又加上了帶教老師調查（Faculty Survey）[2]。

以上的全方位多角度的評估系統(tǒng)形成了美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的360度評估系統(tǒng)。這種評估反饋系統(tǒng)對保證住院醫(yī)師培訓質量，保證對帶教老師和培訓基地的監(jiān)督起到了至關重要的作用。

4.2 RISE和Board考試前面提到美國住院醫(yī)師規(guī)培沒有出科理論考試，但是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試(Resident in Service Examination，RISE)。RISE考試是全美各規(guī)培專業(yè)的統(tǒng)一考試，每個住院醫(yī)師考試后有一個分數(shù)和本專業(yè)同年級的住院醫(yī)師比較的百分比數(shù)，比如一個住院醫(yī)師的成績百分數(shù)是70%，說明這個住院醫(yī)師與同年資全美本專業(yè)的住院醫(yī)師比較是在70%的水平上（有30%的同年資的住院醫(yī)師成績比他好，有69%的住院醫(yī)師比他成績差）。同樣專業(yè)基地也有自己的分數(shù)和百分比數(shù)，這樣就可以看出此專業(yè)基地的住院醫(yī)師成績與全美同一專業(yè)的住院醫(yī)師理論考試成績的比較情況。同時專業(yè)基地和住院醫(yī)師個人還可以自己跟自己以往的成績做比較。ACGME對各專業(yè)基地RISE的成績是有監(jiān)控的（作為專業(yè)基地考核的一個指標），而每個專業(yè)基地對住院醫(yī)師個人的RISE成績也有監(jiān)督，對考試分數(shù)太低的住院醫(yī)師，專業(yè)基地要對他進行幫助。

美國的住院醫(yī)師專業(yè)資質認證考試（Board）是每個住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個重要考試。經(jīng)過了ACGME認證過的規(guī)培基地里的特定專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師必須完成特定年限的相應專科的規(guī)培，達到一定的標準，得到規(guī)培基地主任的認可證明，同時必須具備申請州行醫(yī)執(zhí)照的資格(美國行醫(yī)執(zhí)照是由各州醫(yī)師認證委員會來發(fā)的)，才有資格參加相應被規(guī)培后醫(yī)學專業(yè)的資質認證考試。在美國行醫(yī)必須經(jīng)過住院醫(yī)師培訓，但不一定需要通過Board考試。但是美國現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院對醫(yī)師行醫(yī)資格的要求都需要有Board的認證，所以對絕大部分畢業(yè)的住院醫(yī)師來講，通過Board的考試并得到認證是行醫(yī)路上的極為重要的一環(huán)。各專業(yè)基地畢業(yè)住院醫(yī)師的Board通過率也是ACGME評估規(guī)培基地的內容之一。

4.3 6大核心能力和Milestones 2000年-2002年間，ACGME要求所有培訓基地都以6大核心能力評估住院醫(yī)師。同時美國醫(yī)學專業(yè)委員會（ABMS）要求所有住院醫(yī)師必須具有6大核心能力以后才能有資質認證考試（Board Exam）資格。6大核心能力的提出是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中從“注重過程”到“注重能力培訓”的重大轉變。6大核心能力是指醫(yī)學知識（Medical Knowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、看病能力（Patient Care）、交流能力（Communication Skills）、在實踐中學習和提高的能力（Practice Based Learning and Improvement）、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練（Systems Based Practice）。詳細要求，見表2。這6大核心能力內容豐富，體現(xiàn)了ACGME對一個合格醫(yī)師全面和全方位的要求。從這6大核心能力的要求中可以看出，一個合格的住院醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓中不單單是要掌握醫(yī)療知識和技能，而且還要具備專業(yè)素養(yǎng)和很好的交流能力。這個6大能力要求的提出是美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要里程碑，對全美住院醫(yī)師培訓的同質化起著非常重要的作用。另外一個對住院醫(yī)師同質化訓練的重要基礎是“循證醫(yī)學”。循證醫(yī)學和標準化治療是現(xiàn)代醫(yī)學的重要標志，根據(jù)循證醫(yī)學的結果對患者進行標準化診斷和治療，是住院醫(yī)師培訓同質化和規(guī)范化的重要基礎。

在提出6大核心能力以后, ACGME在2016年又推出了Milestones（里程碑）[2]。ACGME要求所有的專業(yè)基地向ACGME報告所有住院醫(yī)師的Milestones。簡單地說，Milestones是對6大核心能力要求的具體化和細致化，并且對住院醫(yī)師的能力從訓練開始到畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)的一步一步的過程都有具體的要求。所謂一步一步就是里程碑，分為五個不同的水平（Levels）。Level 1為醫(yī)學生水平，Level5是住院醫(yī)師畢業(yè)后的水平，每個專業(yè)都有自己的Milestones，內容從十幾個到幾十個Milestones不等。每個專業(yè)基地的臨床能力評估委員會（CCC）對基地的每個住院醫(yī)師根據(jù)Milestones的內容定期進行評估，每6個月要向ACGME報告一次評估結果。

4.4 ACGME新的認證系統(tǒng)（Next Accreditation System，NAS）和對培訓基地和專業(yè)基地的檢查以前ACGME檢查并認證專業(yè)基地是每3～5年進行一次。檢查時，專業(yè)基地要對基地過去3～5年的情況進行全面總結，要寫很長的總結報告（Program Information Form，PIF）。從2015年開始，ACGME改變了認證檢查辦法，認證周期從3～5年改為每10年進行一次。這一改進主要是為了減少在認證檢查時對專業(yè)基地的負擔，同時又能加強平時的監(jiān)管，這個新的認證系統(tǒng)稱為新一代認證系統(tǒng)（Next Accreditation System, NAS）[2]。NAS實行以后,ACGME每年加強了對專業(yè)基地的年度檢查，其中包括網(wǎng)絡上（Web ADs）自我匯報（Self-Report，包括Milestones），對以前基地問題的改進情況進行評估，住院醫(yī)師調查和帶教老師調查結果，RISE和Board的結果等等。同時ACGME每18～24個月對培訓基地（Institution，教學醫(yī)院）的臨床學習環(huán)境進行檢查（Clinical Learning Environment Review，CLER），主要對住院醫(yī)師規(guī)培當中的監(jiān)管（Supervision），患者安全（Patient Safety），質量控制（Quality Control），專業(yè)素質（Professionalism）等方面進行檢查。

表 2 ACGME對住院醫(yī)師6大核心能力的要求

Table 2 ACGME Six Core Competencies for Residents

核心能力	具體內容
醫(yī)學知識	生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學、行為醫(yī)學、流行病學知識, 并且具有應用這些知識于臨床工作中的能力
專業(yè)素養(yǎng)	團隊精神、專業(yè)責任心、對病人的負責態(tài)度、堅持道德底線、對病人一視同仁
看病能力	與病人和病人家屬的溝通能力, 同時在整個醫(yī)療團隊中的溝通能力
交流能力	在實踐中學習和提高的能力循證醫(yī)學的應用、醫(yī)療信息、教學能力
醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練	醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用，病人安全和質量控制

5.住院醫(yī)師申請和招收配對系統(tǒng)（National Resident Matching Program，NRMP）

全國住院醫(yī)師申請配對系統(tǒng)(NRMP)是與ACGME無關的私立非營利組織，成立于1952年，它專門為申請住院醫(yī)師的醫(yī)學生和招收住院醫(yī)師的規(guī)培基地進行配對服務。除了為住院醫(yī)師服務以外，NRMP還為住院醫(yī)師畢業(yè)后申請60多個專業(yè)的專科規(guī)培醫(yī)師們提供服務。美國目前每年新住院醫(yī)師的人數(shù)是30 000左右。過去的5年里，美國的住院醫(yī)師規(guī)培基地對住院醫(yī)師提供的位置略微有些增加，但基本上是恒定的。雖然2017年美國招收住院醫(yī)師名額為35 969人，其中包括第1年住院醫(yī)師28 849人，第2年住院醫(yī)師2 908人（有些專業(yè)如皮膚科、放射科、放射腫瘤科、康復科等需要第一年進行內科或外科的過渡訓練，所以真正申請的專業(yè)是第2年住院醫(yī)師）。2017年美國的醫(yī)學院畢業(yè)生總人數(shù)18 539人，遠遠低于美國住院醫(yī)師招收名額35 969人，見表3[3]。也就是說每年美國住院醫(yī)師的名額能夠保證所有美國醫(yī)學生畢業(yè)以后找到住院醫(yī)師的位置，過去5年美國醫(yī)學生申請配對成功率為92%～95%。所有申請住院醫(yī)師的申請者需要通過“住院醫(yī)師申請電子服務系統(tǒng)”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填寫申請材料，其中包括個人簡歷、個人愛好、科研經(jīng)歷；美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試（US Medical License Examination，USMLE，Step1andStep2）的成績，醫(yī)學生在醫(yī)學院的成績和輪轉表現(xiàn)（Medical Student Performance Evaluation，MSPE）和三封推薦信。一般申請材料在9月初提交。申請人可以申請一個或多個專業(yè)，同時也可以申請多個基地?；氐慕虒W秘書（Program Coordinator）和基地主任根據(jù)申請人的個人簡歷、考試成績、MSLE和推薦信來挑選申請人進行面試（Interview）。面試對挑選住院醫(yī)師非常重要，從面試中可以看出申請人的個人特性、交流能力、團隊精神、邏輯思維能力，對選擇專業(yè)的熱愛及對本基地是否有興趣等等。NRMP對基地方問詢的問題有嚴格的規(guī)定，一般不準談及申請人的家庭情況，也不準問及申請人是否申請和面試了其他專業(yè)和基地。大部分美國學生都很有面試的經(jīng)驗，因為申請美國大學和醫(yī)學院都需要面試。每年的11～12月是面試的高峰期，在這期間申請人不但要自費去各個地方面試，而且要安排好時間，整個申請過程對申請人的經(jīng)濟和精神是雙重壓力和負擔。對基地主任、教學秘書、帶教老師和住院醫(yī)師來講，招聘新人非常重要，每個基地都爭取找到滿意的住院醫(yī)師，總之面試是錄取住院醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。一般基地都會有一個招聘委員會（Search Committee，包括：基地主任、教學負責人、住院總等相關人員組成），面試人員（包括帶教老師和住院醫(yī)師）都會給申請人面試結果打分，最后由招聘委員會和基地主任負責最后申請人的排名（Ranking），申請人也根據(jù)自己的理想對基地進行排名。每年的2月份申請人和基地把各自的排名情況輸入ERAS網(wǎng)絡系統(tǒng),由NRMP的計算機系統(tǒng)進行配對（Match）。在輸入結果之前， NRMP規(guī)定申請人和基地的排名結果不允許互相交流，這樣可以保證配對的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配對結果（Matching date），這一天是每個醫(yī)學生人生軌跡的重要時刻，所有醫(yī)學院都要舉行一個儀式公布每個醫(yī)學生的配對結果。醫(yī)學生的家長、親朋好友可以親自參加或者通過網(wǎng)絡來觀看這個儀式。

表 3 2017年35 969住院醫(yī)師位置的申請配對成功率（%）

Table3 Matching rates for 35969 residency positions in 2017 (%)

類別	申請人數(shù)	成功率
美國醫(yī)學院的畢業(yè)生	18 539	94.3
美國骨病醫(yī)學院的畢業(yè)生	3 590	81.7
美國公民在國外上醫(yī)學院的畢業(yè)生	5 069	54.8
外國公民在國外上醫(yī)學院的畢業(yè)生	10 127	52.4

6.住院醫(yī)師的待遇

目前美國住院醫(yī)師的工資是由美國政府（主要是聯(lián)邦政府）和所在醫(yī)院共同承擔的。美國政府的支付方式比較復雜，簡單的說，美國政府從1965年開始直接支付給教學醫(yī)院資金作為住院醫(yī)師培訓的教育經(jīng)費，其中主要包括住院醫(yī)師的工資、醫(yī)療保險、醫(yī)療事故保險、休假（美國目前住院醫(yī)師假期為每年3周時間）,同時還包括醫(yī)院管理和認證費用等開支。從1997年開始美國聯(lián)邦政府每年只支付100 000名住院醫(yī)師或專科醫(yī)師培訓的開銷（The Hospital's Cap）[4]。也就是說美國政府支付教學醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓的名額從1997年就已經(jīng)固定了。根據(jù)2016年6月份發(fā)表在新英格蘭雜志題為“住院醫(yī)師在教學醫(yī)院的花費”的文章中提供的數(shù)據(jù)看，美國住院醫(yī)師一年的費用在全美各地差別不大[5]，美國聯(lián)邦政府為每個住院醫(yī)師的財政資助達到每個住院醫(yī)師每年平均15萬美元左右。這15萬美元主要用來支付住院醫(yī)師的工資、福利、行醫(yī)保險以及支付規(guī)培基地主任和規(guī)培帶教醫(yī)師的部分工資。2011財政年度，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃（Medicare）為所有的規(guī)培醫(yī)師支付了美國的規(guī)培基地所屬的醫(yī)院32億美元的直接費用，實際消費為150億美元。住院醫(yī)師的工資和福利是從所在規(guī)培的醫(yī)院領取的。美國有的州的規(guī)培基地所屬醫(yī)院還從美國聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃（Medicaid）得到規(guī)培資金支持。如果某醫(yī)院要增加住院醫(yī)師的名額，醫(yī)院要自己支付所有增加名額的開銷。有資料統(tǒng)計美國的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓總人數(shù)從1996年98 076人到2011年的113 427人, 增長了15%。這些增加名額的培訓費用全部由教學醫(yī)院自己承擔。因此美國住院醫(yī)師培訓的資金支持是主要靠政府和各教學醫(yī)院共同承擔的。

美國住院醫(yī)師的工資隨著培訓年限的增長而增長，年資越高工資越高。工資的多少由各個教學醫(yī)院自己決定，但是醫(yī)院之間和地區(qū)之間差別并不大。在同一醫(yī)院中各個專業(yè)的住院醫(yī)師工資是相同的。目前美國第1年住院醫(yī)師的年工資應該都在$50 000以上，第3年的住院醫(yī)師的年工資應該在$60 000左右（不含醫(yī)療保險和其他福利）。同時住院醫(yī)師的工資也考慮到通貨膨脹的因素，比如第1年住院醫(yī)師的工資從十幾年前的$40 000漲到現(xiàn)在的$50 000。

美國的住院醫(yī)師培訓已經(jīng)經(jīng)歷了100多年的歷史，而其真正的全國統(tǒng)一管理，同質化的現(xiàn)代規(guī)培系統(tǒng)也是近30年才建立起來的。這個系統(tǒng)完善的規(guī)范化培訓體系為培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，為安全可靠高質量的醫(yī)療服務，為美國的醫(yī)學發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，有著不可磨滅的貢獻。雖然這一規(guī)培系統(tǒng)還在不斷完善，而且一直會隨著時代的進步而進行相應改進，但是這一培訓體系應該是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)。

參考文獻

[1] C.Taradejna, May 2007, History of Medical Education, www. acgme.org.

[2] www.acgme.org.

[3] Results and data 2017 main residency match,www.nrmp.org.

[4] Iglehart JK. The residency mismatch[J]. NEJM, 2013, 36(4):297-299.

[5] Regenstein M, Nocella K, JewersMM, et al. The cost of residency training in teaching health centers[J]. NEJM, 2016, 375(7):612-614.

作者：姜眾,陳雄鷹, 錢湘, 蔡暉

文章源自網(wǎng)絡，版權歸原作者所有，如有侵犯，請及時聯(lián)系我們；若未標明來源，敬請諒解！

上一篇：Banner康復中心獨特的寵物治療下一篇：從ICU早期康復看Rusk康復中心如何引領美國康復新技術返回>>

行業(yè)洞察

康復研究國際視野

時事經(jīng)緯

跨界融合康復

康復人物志

產(chǎn)業(yè)鏈分析

動態(tài)新聞

舜道動態(tài)新聞

CARF中國認證進展

CARF國際動態(tài)

舜道服務

CARF認證咨詢

康復醫(yī)院等級評審咨詢輔導

“他山石”院際交流

康養(yǎng)機構建設咨詢

全流程康復系統(tǒng)

康復結局管理系統(tǒng)

案例成果

案例分享

客戶聲音

結局信息

空中加油站

制度文檔

醫(yī)院管理

康復技術

關于CARF

CARF是誰

CARF做什么

CARF大講堂

CARF家族

CARF怎么做

CARF價值

CARF非常道

大中華地區(qū)CARF認證醫(yī)院

關于舜道

關于舜道

聯(lián)系我們

人才招聘